安全生产保证书
在现在社会，保证书的使用频率呈上升趋势，保证书是以集体或个人名义以一种较为强烈的态度向上级组织、领导或个人表决心下保证时所使用的一种书信。一听到写保证书马上头昏脑涨？下面是小编帮大家整理的安全生产保证书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
安全生产保证书1
下半年以来、公司迈入试生产的快车道，热力车间先后按节点完成了#1、#2炉煮炉、吹管、试运行、供汽工作，为了确保公司10月底正式投料试车工作顺利进行，总结工作如下：
一、 人员管理
1.1车间内部做到分工明确、各司其职，落实安全生产责任制。车间人员参加每班召开的班前班后会，随时掌握每班的生产情况和人员思想动态，共同解决生产中出现的各类问题。并且要求做到一天二十四小时车间人员不定时巡检、查岗，严抓劳动纪律。
1.2车间要求班组长以上人员二十四小时开机，随时了解、解决生产问题。
1.3员工培训
1.3.1加强技术人员的技术培训，不断提升操作人员的业务水平和操作技能，增强严格履行岗位职责的`能力。
1.3.2开展事故预想与事故演习，让员工时刻保持警惕，遇见事故知道如何处理。
1.3.3注重理论学习的同时，加强安全教育。举网上实例分析事故原因，让员工从思想上认识安全的重要性。
二、生产管理
2.1落实各项生产指标
2.1.1严格控制脱盐水出水电导率
安全生产保证书2
为了保证煤矿安全生产和职工的人身安全，防止事故发生，作为煤矿主要负责人，我应以安全为第一前提，时刻紧绷安全弦，严格按照上级部门有关方针、政策、指令、文件、会议精神要求，坚决执行《煤矿安全规程》、《安全生产法》等一系列安全制度，从大处着眼，小处着手，防微杜渐，严抓隐患，防患事故于未然。使我矿20xx年安全生产无事故，我保证：
1、认真贯彻落实上级要求，以安全第一为前提，并落到实际工作行动中。
2、建立健全矿井安全管理制度，规范矿井管理体系，强化以总工程师为首技术管理责任，严格按照技术政策和煤矿三大规程的要求，抓好我矿安全管理的'基础性工作。
3、规范各科室、区队管理工作，严格规程、措施的审批程序，保证规程措施的针对性和可操作性，严格执行“一工程一措施”，技术措施不到位、不完善坚决不允许生产。做到技术超前，为生产提供安全保障。
4、严格执行带班下井制度，深入井下一线，排查隐患，督导规程措施在现场落实到位，发现问题及时处理，做好事故超前防范，保证基层区队安全生产。
5、带头遵守劳动纪律和矿规矿纪，认真做好本职范围内的工作，并同其它矿级领导班子成员做好煤矿的一切安全生产工作。
6、对待工作一丝不苟，加强业务学习，提高自身素质，在工作中做到“日事日毕、日学日高”。做好20xx年的安全生产工作，实现安全生产目标。
保证人(签字)：
单位（盖章）：山西柳林和信后山垣煤业有限公司
年 月 日
煤 矿 安 全 生 产 保 证
山西柳林和信后山垣煤业有限公司
20xx年1月 书
安全生产保证书3
为认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，全面落实安全生产目标责任制，提高自我安全意识，达到人人讲安全、人人管安全、人人保安全、以强烈的责任心和高度的责任感做好安全生产工作，保证生命财产安全，圆满完成各项安全生产任务，特立此保证书。
一、认真学习并严格遵守各项安全生产规章制度。
二、严格执行安全操作规程，不违章作业，不违反劳动纪律，不违章指挥，正确使用和爱护劳动保护用品及安全设施。
三、对所使用的工具、器具、设备等要维护好、保管好，保证安全可靠并做到正确使用，保持作业现场的整洁。
四、积极参加各项安全生产教育培训活动，主动提出改进安全工作建议，发现违章行为立即劝阻和制止，发现不安全隐患要及时上报进行处理。
五、认真学习熟练掌握各类应急救援预案，如有不安全隐患时，能够顺利脱险，保障生命安全。
六、严格执行企业制定的安全考核奖惩规定，对安全工作成绩优秀者进行表彰奖励，对违反制度或违章作业而造成事故的'给予经济处罚，情节严重的移送司法机关追究刑事责任。
七、加强自主保安意识，我不伤害自己，我不伤害别人，我不被别人伤害，企业、职工、家属联动，认真做好安全生产工作。
八、本保证书签署后，上班期间本人违章作业造成事故的一律与矿方无关。
签字：
工友家属签字：
区队队长签字：
xxxx煤业有限公司
xxxx年xx月xx日
安全生产保证书4
煤炭生产，千难万险，作为班长，勇挑重担。为此，我郑重承诺：
一、转变观念，安全第一，先安全后生产，班组安全好也是我的业绩。确保班组员工安全是我的责任。管安全，制止违章是为班组员工和班组员工的家庭负责，班组员工安全好，我脸上有光，班组员工出事故，我良心有愧。
二、主动学习，虚心学习，不断学习。全面掌握本班组安全生产应知应会，积极认真参加矿、队组织的各种培训，保证不当班就一定参加周一安全办公会，保证组织好本班员工积极参加周二安全活动日的活动。
三、本人决不带头违章违纪，本人决不违章指挥，不把本人违章违纪或违章指挥的处罚和责任转嫁或推卸给班组员工。
四、每班组织开好班前会，班前会不弄虚作假，不走过场，保证每个员工都按时参加了班前会，充分利用班前会做好当班安全生产的预警和安排，做好班前会记录。
五、反复强调，来回巡查，确保当班不出现典型违章和一类违章，确保自己身边无违章。保证当班员工都整齐穿戴劳保，都随身携带自救器。
六、积极排查隐患，哪里有危险哪里就有我，发现一处，处理一处，隐患不处理不作业，没有安全感不作业，隐患处理不拖不靠不等不打折扣。
七、认认真真的`做好本班的敲帮问顶工作，确保自己对作业范围按规定的程序和时间进行了全面的敲帮问顶，确保当班员工都按规定带齐了工具，都按程序进行了细致的敲帮问顶，确保当班无顶板事故。
八、每班携带合格的便携式瓦斯报警仪入井，保证瓦斯报警仪处于常开状态，保证瓦斯报警仪电量充足，保证瓦斯超限不作业。
九、严格工程质量验收，不合格的，坚决要求返工，不返工的坚决扣分扣款，做好验收记录，严格按每班的记录分配工资。
十、服从上一级管理人员的指挥和调度，检查人员现场安排的整改雷厉风行的完成，严格落实上一级管理人员的工作安排并积极反馈工作进度。
十一、对处罚有异议，严格按程序正当申诉，不无理取闹，不撺掇怂恿班组员工集体停工，带头做好解释宣传疏导工作。不替三违行为说情，打掩护，作假证。
十二、和班组员工同上下，验收好最后一道工序才下班，不提前离岗。
十三、每班携带《精细化管理表》，指导当班安全生产，严格按照表格中规定的程序、标准
进行安排、督促、验收当班工作。
十四、对于以上承诺，本人自觉遵守，如有违反，本人愿承担责任和处罚。
单位名称： 班组长签名：
安全生产保证书5
煤矿安全是生产活动中的头等大事，为了杜绝安全隐患，我保证：
在以后的工作中，以安全为第一前提，保证不“三违”，凡是按《煤矿安全规程》、《安全生产法》等一系列安全制度操作，从大处着眼，小处着手，防微杜渐。在材料管理岗位上，坚决保证杜绝未达到安全标准的材料下井，保证安全生产材料供给。
在工作期间，不私自脱岗，不做与工作无关的时，时刻紧绷安全弦，防患于未然，保证自己及身边无事故发生。
为了我们的生命安全和家庭的`幸福，为了xxx的明天更加美好，让我们携手共筑安全、共筑未来、共筑希望，相信在全体大刘人的`共同努力下，安全的大坝会永远矗立在xxx和我们心中。
xxx
20xx年xx月xx日
安全生产保证书6
根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国消防法》、《建筑施工安全检查标准》等法规，按照“谁主管，谁负责”的原则和项目管理条例的要求，进一步落实安全生产责任制，实现分公司制定的安全生产总目标，特签定项目工程安全生产责任保证书。
一、安全责任目标 (必须实现的指标)
1、死亡事故为零，无重大机械事故，无火灾、爆炸事故，控制事故频率。
2、重伤、急性中毒事故不超过项目职工决数的0.1‰。
3、机械设备完好率95%，垂直设备完好率100%，事故隐患整改率100%。
4、安全生产、文明施工每次考核必须合格，争创安全文明工地。
5、管理干部、职工按规定安全教育率达100%，特种作业人员(含中小型机械)持证上岗率100%。
6、加强治安管理工作，项目部人员必须是合法公民，严格控制违法违纪事件发生。对职工进行交通法规教育，对等责任的交通事故发生率为零。
二、安全管理措施
1、项目经理参加《安全生产法》、《劳动法》、《消防法》、《建筑施工安全检查标准》和安全法律法规的培训与考试必须合格。
2、项目部必须重视安全，狠抓安全管理的每个环节，认真贯彻执行有关安全生产的文件的规定，确保全年安全生产总目标的实现。
3、项目部必须建立健全安全生产组织体系及安全规章制度，并认真贯彻执行。按部标JGJ59-99《标准》要求进行安全生产、文明施工。
4、项目部必须加强职工安全教育，确保安全员和所有特种作业人中持有效证件上岗。
5、项目部每月组织两次安全检查，查出的隐患，制定落实整改措施，限期整改，定人复查。
6、项目部在建筑经营活动的各个环节中，切实做好“五同时”(计划、布置、检查、总结、评比)，加大安全生产的投入，安全设施经费专款专用。
7、项目部安全管理必须执行国家的有关规定及总公司、公司制定的各项制度、安全指标。
8、项目部安全领实施，关键过程的监督与控制)。全体干部职工在各自的岗位上认真做好安全生产的本职工作。导组和职能部门要控制好安全生产主要环节和关键过程(单项方案的编制与
三、安全责任承诺
1、项目安全责任人应认真贯彻、落实有关安全生产的法律、法规，对本项目部的安全管理、职工的.安全健康负第一位法定领导责任。
2、项目安全责任人结合本项目部实际情况，对安全生产目标层层分解落实，项目部与班组的安全生产责任保证书签定率100%。
3、项目安全责任人对落实安全生产目标的管理措施定期检查，狠抓重大隐患整改和监控措施的落实,对危及人身安全和健康的突出问题责令有关方面限期解决。配合、支持公司安全管理人员履行职能。
4、项目安全责任人继续抓好建筑施工安全专项治理工作，建立组织，加强领导，抓好施工现场的安全达标和创文明工地活动，针对项目部安全生产的薄弱环节有重点的进行专项治理,杜绝恶性事故发生，实施安全生产工作的长效管理。
5、项目安全责任人每半月听取一次安全生产、劳动保护等综合情况的汇报，及时研究，采取相应的对策。
6、项目安全责任人每月组织一次对班组安全生产责任考核，并按规定奖惩兑现，坚持安全生产一票否决权的原则。
7、项目安全责任人对发生的事故应按事故报告程序进行上报，并执行国家有关事故处理的规定，接受有关部门的调查处理。
8、项目安全责任人对项目部若因未履行本责任保证书相关条款而失职、渎职造成重大事故，第一责任人承担有关规定的责任，并接受上级部门的处理。
本责任保证书由项目安全责任人签字生效，有效期自工程开工至工程竣工，项目部、公司各执一份。
安全生产保证书7
落实“百日安全生产无事故”活动的内容与目标，发扬活动的精神，确保安全生产，安全检修，避免违章指挥和违章作业，彻底杜绝安全生产事故的发生，现郑重保证：
一、安全生产控制指标：1、严格围绕“百日安全生产无事故”活动的内容与目标，开展监督检查工作。2、严格执行安全生产有关法律、法规、规章、制度。深入贯彻落实厂下发的各项文件、制度。3、轻伤及以上事故为零；重大火灾以上事故为零；隐患整改及时率90%以上。
二、安全生产管理指标：1、安全生产隐患治理工作部署。本作业区根据集团和厂部的实施方案，认真研究部署，制定详细的`活动计划；成立隐患治理领导小组，建立综合检查组，对查出的各类隐患要定措施、定责任人、定时限，确保整改到位。2、安全生产监督管理。严查各类隐患问题，严格监督隐患整改全过程，严肃查处各类三违现象，坚决做到“有患必整、有。违必罚、绝不手软”3、安全生产隐患治理宣传教育。积极响应集团及厂部号召，进行“大宣传、大学习、大发动、大排查、大整改”五大高潮。全面做好排查、整改工作，将事故消灭在萌芽状态，以安全状态完成第四季度的各项工作。4、完善各种事故应急预案。开展各项应急演练，通过演练修订并完善生产事故、设备事故、安全事故应急预案，逐步完善应急体系，做到无事早预防，有事不盲目。5、生产安全事故报告和调查处理。事故报告和信息反馈及时、准确，不迟报、漏报和隐瞒不报；事故处理符合“四不放过”的原则，按权限及时处理。
如有违反上述内容，自愿接受相关处罚决定
保证人：
安全生产保证书8
本人在生产实习期间保证做到以下几点：
一、严格遵守学校实习生各项管理规定（包括：实习生手则、实习生量化管理办法、实习生宿舍管理制度、实习生请假制度等）及实习基地的各种规章制度，服从实习单位及学校的`双重管理。遵守各级政府部门、学校有关安全问题的各项规章。
二、严格遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不旷工，因故确需请假时按规定办理请假手续。实习后阶段因就业需停止实习，必须按"中途停止实习程序办理"。不假离院按自动退学处理。
三、实习期间严格按照实习轮转表按时进行轮转，不随意转换实习科室或延长实习时间。
四、一定在带习老师指导下进行各项医疗护理操作，严格执行医疗护理操作常规。如因自作主张，违规操作所造成的差错事故或医疗事故一切经济损失均由本人承担。
本人签字（盖章）：xxx
担保人签字（盖章）：xxx
单位盖章：xxx
日期：20xx年xx月xx日
安全生产保证书9
安全生产责任制的落实，确保作业人员现场的`安全操作，做到安全操作，做到安全生产、文明施工。本项目部同工人签订年度个人上岗责任保证书，内容如下：
1、积极参加安全生产、文明施工的宣传教育活动，自觉执行"安全第一，预防为主"的方针。
2、认真学习，严格执行安全生产的法规、制度、安全技术交底，正确使用个人安全防护用品。
3、遵守安全生产生产责任制、安全操作规程、安全生产管理制度，服从安全指导，维护现场一切安全、消防设施，不得擅自拆改或挪用。
4、特殊工种作业人员必须持证上岗，遵守本岗位作业规范。
5、严格执行安全消防法规，严格用火制度，不随意动用消防器材。
6、同事间团结合作，互相帮助，互相监督，做到"三不伤害"（不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害）。
7、遵规守纪，有权制止他人违章指挥、违章作业，拒绝违章指令。
8、发现安全隐患及时报告，遇险情或撤离现场或采取果断有效措施。
9、搞好现场、生活区、宿舍卫生和饮食卫生，预防疾病和实物中毒。
10、一切实际，提出有利于安全、文明施工合理化建设。以上十条保证认真遵照执行。
安全生产保证书10
一、车间在履行车间职责前，向公司郑重保证如下：
1、车间认真组织学习国家有关安全的法律、法规，河北峰煤焦化有限公司《安全生产工作规定》和《安全生产工作奖惩规定》。
2、车间认真贯彻《安全生产法》、《危险化学品安全管理条理》、《河北省安全生产管理条例》等相关安全制度以实现安全生产。
3、车间教育职工清楚并掌握本岗位职责范围内的办公设备、办公室门窗、办公区域防护设施、消防设施的`安全。
4、车间严格要求职工遵守车间制定安全制度、实施细则，自觉接受车间相关安全制度、实施细则的约束。
5、车间力争使职工做到"我不伤害自己，我不伤害他人，我不被他人伤害，我保护他人不受伤害"和"在我身边无事故，我在岗位无差错"。
6、车间严抓职工的培训工作，对职工进行岗位操作规程培训、消防安全培训，使职工按操作规程工作、安全生产。
7、车间严格岗位巡查制度，值班领导每班去生产现场巡查，发现问题及时解决，发现违规人员严格惩处。
8、车间加强对班前班后会管理，上班职工必须提前到会议室开班前会听领导的工作安排，下班人员在班后会汇报工作情况和问题。
9、车间严抓考勤制度，实行一天三考勤的方法，发现不考勤的，当日算休并考核罚款。
10、车间狠抓劳动纪律，严惩迟到早退、上班喝酒的职工，给车间创造良好的工作氛围，使车间正常健康的生产。
11、车间加强检修力度，对修理工严格要求，修理工要定期检修设备，实施一次检修到位，避免重复检修。
12、车间严抓卫生管理，各岗位分片管理打扫卫生。车间每周一下午进行生产卫生安全大检查。
二、车间如违反相关安全制度、实施细则，给公司造成经济损失或信誉损害的，愿按公司相关制度接受处置。
三、以上保证请公司领导监督。
车间盖章：
热电车间
安全生产保证书11
为加强我校交通安全管理，提高机动车驾驶员的安全责任意识，学校与机动车驾驶员签订本安全责任书：
一、认真学习《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通安全法实施条例》。学习、贯彻、落实县教体局、镇教体办和交通部门部门对学校交通安全工作的管理。
二、积极参加司机培训，主动接受安全教育，严格遵守上级交通安全主管部门和学校对机动车驾驶员提出的`各项要求。
三、自觉遵守交通法规，牢固树立安全第一的思想。重点做到六“不”，即不酒后开车；不疲劳驾驶；不闯红灯；不超速行驶；不在雪天路滑时出车，不超员超载。
四、不随意请假，杜绝因乘车教师请假而出现集体请假现象。
五、经常对车辆进行安全检查，出现故障及时修理。
六、开车进出校园时要减速慢行，注意躲避学生，防止发生事故。
七、学校机动车外出必须经主管领导批准，司机不得擅自开车外出。
八、如违反上述要求，出现交通事故，一切后果由驾驶员本人负责，学校不承担任何责任。
本责任书一式三份，学校一份，驾驶员一份，存档一份。
签字盖章：xxx
时间：20xx年xx月xx日
安全生产保证书12
为贯彻落实上级有关安全生产要求，有效遏制伐木安全事故的发生，维护伐木工作的正常开展，确保伐木员工生命和集体财产的安全，特签订本安全生产保证书，保证书内容如下：
一、各伐木区申请人为安全第一责任人，对伐木安全生产事故负全部责任。
二、认真贯彻执行国家关于伐木安全生产的方针、政策、法律、法规和技术标准，制订本单位的安全生产计划。
三、依照“谁的隐患谁整改”的原则，认真抓好采伐、运输、火源等各类事故隐患排查工作，遏制重特大事故的发生。
四、伐木单位必须明确本单位的经营界至，严禁在批准采伐区界至范围外开展伐木工作。
五、伐木单位要教育好本单位员工做好森林防火工作，提醒伐木员工要在远离林区的.地方做饭，严禁将烟头火种随意丢弃，并严格对生产经营区域的火源进行监控。
六、伐木单位要做好伐木安全生产工作，伐木单位在伐木员工上岗前要对员工进行安全生产培训，提高员工对伐木安全生产工作的认识，做到时时宣传、教育、警钟长鸣，有效遏制伐木安全生产事故的发生。
伐木经营单位（章）：xxx
保证人：xxx
身份证号码：xxx
20xx年xx月xx日
安全生产保证书13
工程名称：xx
工种：xx
身份证号：xx
住址：xx
为确保安全生产和本工程顺利进行，保证人在从事特种作业、机械操作期间，必须严格履行本保证书的各项规定。
一、从事特种作业的人员，必须签订本保证书，凡签订本保证书的人员即视为特种作业人员。
二、特种作业人员必须持有效证件，否则不得上岗。
三、严格遵守本工种的操作技术规范，禁止一切违章操作行为。
四、严格遵守公司的'各项规章制度，自觉接受管理、服从正确指挥。
五、如有违章操作行为时自觉接受安全管理人员的处罚，接受并立即落实整改意见，对于违章指挥，保证人有权拒绝并向项目经理报告。
六、凡色盲、听觉障碍或患有癫痫、高血压、眩晕和突发性昏厥以及其他妨碍本工种作业的疾病和生理缺陷等，应自觉停止作业并向管理人员报告。如隐瞒身体疾病和生理缺陷，一经发现既于除名，如因此发生安全事故，当事人应承担全部责任。
七、每日上班前应对本工种的机电系统、保险保护装置和个人防护设施进
行全面检查，各润滑点加润滑油，发现事故隐患时应停止施工、操作，报请检修、恢复正常后方可工作。
八、保证人应保持精力充沛，工作时不干私活、不看书读报、不嬉笑打闹、不擅离职守、不冒险蛮干、不带病操作。
九、如因保证人违章操作或违反本保证书规定，造成安全事故伤害本人、他人或造成财产损失的，保证人应承担全部责任，赔偿经济损失。
十、本保证书经保证人签字生效，一式三份，本人一份，交公司、项目各一份。
项目负责人（签字）：xx
保证人（签字）：xx
xx年xx月xx日
安全生产保证书14
为认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，全面落实安全生产目标保证制，提高自我安全意识，达到人人讲安全、人人管安全、人人保安全、以强烈的保证心和高度的保证感做好安全生产工作，保证生命财产安全，圆满完成各项安全生产任务，特立此保证书。
一、认真学习并严格遵守各项安全生产规章制度。
二、严格执行安全操作规程，不违章作业，不违反劳动纪律，不违章指挥，正确使用和爱护劳动保护用品及安全设施。
三、对所使用的工具、器具、设备等要维护好、保管好，保证安全可靠并做到正确使用，保持作业现场的整洁。
四、积极参加各项安全生产教育培训活动，主动提出改进安全工作建议，发现违章行为立即劝阻和制止，发现不安全隐患要及时上报领导进行处理。
五、认真学习熟练掌握各类应急救援预案，如有不安全隐患时，能够顺利脱险，保障生命安全。
六、严格执行企业制定的'安全考核奖惩规定，对安全工作成绩优秀者进行表彰奖励，对违反制度或违章作业而造成事故的给予经济处罚，情节严重的移送司法机关追究刑事保证。
七、加强自主保安意识，我不伤害自己，我不伤害别人，我不被别人伤害，企业、职工、家属联动，认真做好安全生产工作。
八、本保证书签署后，上班期间本人违章作业造成事故的一律与矿方无关。
员工签字：
工友家属签字：
区队队长签字：
x煤业有限公司
x年xx月xx日
安全生产保证书15
为加强xxx房地产经营管理有限公司(以下简称“公司”)安全生产管理，防止发生安全生产事故，保障职工在劳动生产过程中的人身安全和健康，促进公司生产、经营、建设修理各项事业安全和谐地进展，确保生产生活安全，保证公司和总公司安全生产目标的实现。
一、本人在履行岗位职责前，向公司严肃保证如下：
1、本人仔细学习了解国家有关安全的法律、法规，总公司及公司的各项安全管理规章制度。
2、坚持“安全第一、预防为主”的方针，遵守国家法律法规和公司规章制度，严格执行公司制定的安全生产管理制度及总公司制定的安全生产管理制度。
3、仔细落实总公司及公司要求的各项安全生产工作，完成安全专题会议及其他会议和文件布置的各项工作。
4、把握本岗位职责范围内的办公设备、办公室门窗、办公区域防护设施、消防设施的安全要求，工作人员的安全要求。
5、做到“不损害自己，不损害他人，不被他人损害，爱护他人不被损害”和在“我身边无事故，我在岗位无差错”。
6、自觉学习、把握、宣扬安全学问，主动接受安全生产教育，由“要我安全”，转变为“我要安全”，使安全生产入脑入心。乐观参与总公司及公司举办的各种安全生产活动，努力提高自己的`安全生产管理水平。
7、做到提高警惕，留意观看，防微杜渐，乐观查找，反映存在隐患，乐观提出安全生产合理化建议，为保障安全生产分忧解难。
8、在平常生活、工作中，与同事做到相互提示、相互照看、相互监督，实现安全生产零事故的目标。
9、在驾驶汽车外出办公时，保证做到严格遵守交通法规，对自己及他人的生命安全负责。
二、如违反相关安全制度，给公司造成经济损失和名誉损害的，愿根据公司管理制度接受惩罚。
三、以上保证请公司安全生产领导小组监督。
四、安全保证书责任期限：20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日。
本人所在部门：xx
本人职务：xxx
保证人(签字)：xx
20xx年xx月xx日
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