解除劳动协议书

时间:2024-07-25 06:39:18 协议书 我要投稿

解除劳动协议书集合15篇

  在日新月异的现代社会中,大家逐渐认识到协议的重要性,签订协议可以保障自身的权益不被侵害。拟起协议来就毫无头绪?下面是小编收集整理的解除劳动协议书,仅供参考,欢迎大家阅读。

解除劳动协议书集合15篇

解除劳动协议书1

  甲方:

  乙方:(员工工号:)

  甲、乙双方于年月日签订了有/无固定期限劳动合同,现由方提出协商解除劳动合同要求,经甲、乙双方协商一致,同意解除劳动合同,并达成如下协议:

  一、解除劳动合同的日期为:20xx年x月x日;

  二、方支付方经济补偿金(违约金)x元;

  四、本协议自甲、乙双方签字(盖章)并加盖甲方劳动合同专用章后生效;

  五、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。

  甲方(公司):乙方(签字):

  法定代表人或委托代理人:

  20xx年x月x日20xx年x月x日

解除劳动协议书2

  甲方(公司):

  法定代表人:

  乙方(员工):

  身份证号码:

  员工工号:

  根据《中华人民共和国劳动法》及相关法律、法规的规定,甲、乙双方经协商一致达成本协议:

  一、乙方于_______年_______月_______日入职甲方,甲乙双方签订的最后一期劳动合同期限为_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。现乙方因不能从事原工作,也不能从事由甲方另行安排的`工作,根据乙方的申请,双方同意于_______年_______月_______日提前解除劳动合同关系。

  二、甲方与乙方结清以下款项:

  1、至劳动合同关系解除之日止乙方医疗期工资_______元。

  2、甲方发给乙方相当于_______个月工资的经济补偿金人民币_______元。

  3、甲方向乙方额外支付相当于_______个月工资代通知金人民币_______元。

  4、甲方向乙方支付相当于_______个月工资的医疗补助费人民币_______元。

  上述1、2、3、4项共计人民币_______元,乙方同意现金领取或由甲方支付到乙方工资帐户中。

  三、乙方应于签订本协议当日内向甲方交回工作服、厂牌等属于公司的物品,甲方给乙方开具离职证明。

  四、乙方承诺由其自行决定是否申请劳动能力鉴定,甲方将提供协助。

  五、乙方应自本协议签署之日起1个工作日内办理工作交接手续,工作交接办结时,甲方与乙方结清工资、经济补偿等费用,乙方同意此后放弃向有关机构(包括乙方、劳动部门、仲裁委和法院等)主张其它工资(含加班工资)、经济补偿、社会保险、患病待遇等相关之权利。

  六、本协议一式两份,双方各执一份,经双方签字盖章后生效。

  (以下空白无正文)

  甲方(盖章):

  授权代表:

  乙方(签字画押):

  年 月 日

解除劳动协议书3

  甲方:(用人单位)

  法定代表人:

  乙方:(劳动者)

  身份证号:

  甲乙双方于____年____月____日签订劳动合同,合同期至____年____月____日,现甲方单方解除与乙方劳动者签订的劳动合同。依据《劳动合同法》的相关规定制定本合同:

  一、甲方因乙方________的`原因,提前解除与乙方的劳动合同。

  1、在试用期间被证明不符合录用条件的;

  2、严重违反劳动纪律或者用人单位规章制度的;

  3、严重失职,营私舞弊,对用人单位利益造成重大损害的;

  4、被依法追究刑事责任的。

  二、劳动合同于年 月 日解除。社保、公积金缴交至____年____月止。

  三、结算的薪资

  薪资结算至 年 月 日;计 元。由于乙方的过失,甲方无需支付乙方经济补偿金。

  以上事宜完成后,按照公司离职规定办理离职手续。

  甲方(签名或盖章):

  年 月 日

  乙方(签名或盖章):

  年 月 日

解除劳动协议书4

  甲方:(以下简称甲方)

  乙方:(以下简称乙方)

  根据《中华人民共和国劳动法》有关规定和城区供电所(20xx)第08号文件精神,经乙方本人申请,自愿与甲方有偿解除劳动用工合同关系,接受企业一次性经济补偿,为明确双方权利义务关系,经双方协商一致,达成如下协议:

  一、一次性经济补偿费用的计算

  乙方同意在与甲方解除劳动关系时,按公司改制企业职工一次性安置标准938元/年计算经济补偿金:医疗费一次性补贴按每年40元计算。

  二、工龄计算:

  乙方在甲方的工龄计算从20xx年9月1日至20xx年5月1日止,共计7年零8个月。

  三、解除劳动关系时间:

  甲乙双方自20xx年5月1日起解除双方的`劳动关系。

  四、协议事项:

  1、甲方与乙方一致同意解除劳动合同关系,甲方依照上述计算方式对乙方给予一次性经济补偿费和医疗补偿金15322.00元。

  2、甲方与乙方解除劳动关系后,双方原有的劳动合同权利义务关系即行终止。甲方给乙方支付一次性经济补偿费后,不再支付乙方其他补偿费用。

  五、其他:

  1、本协议经甲乙双方签字即行生效,具有法律约束力。

  2、本协议一式四份,甲乙双方各执一份,报劳动部门和组织各存一份。涂改或未经合法授权代签无效。

  甲方(盖章) 乙方(签字)

  法定代表人(签章)

  年 月 日 年 月 日

解除劳动协议书5

  甲方:xxxx公司

  乙方:xx

  鉴于乙方已于________年____月____日向甲方提出解除劳动关系并书面提请辞去所有职务,甲方已同意乙方的辞职申请,现经协商一致,甲、乙双方同意解除劳动关系,并达成如下协议:

  一、本协议签订之日起解除双方的劳动关系,双方的权利义务随之终止;

  二、由于乙方主动要求解除劳动关系,依照法律规定甲方不必支付经济补偿金;

  三、甲方自本协议签订之日起不再为乙方支付任何社会保险金费用;

  四、本协议签订之日时,双方已经结清所有关于集资、借款、工资、奖金、津贴、补助、加班费等所有债权债务,双方已经没有任何的经济关系。双方共同确认:双方都已将所有的经济凭证进行了交接,自本协议签订之日起任何一方持有对方的有关经济凭证都视为凭证内容已经进行过交接处理,经济凭证不再有效;双方共同承诺:任何一方不得以任何理由、借口要求对方承担经济责任;

  五、鉴于乙方曾经是甲方的'高级管理人员,乙方同意并授权甲方在任何报纸、报刊刊登如下内容的声明:“xx自________年____月____日起不再担任我公司的任何职务,其一切活动自________年____月____日起与xxxx公司无任何关系”;

  六、乙方离职后不得利用在甲方获取的商业秘密从事有损甲方名誉或利益的行为;

  七、本协议自甲、乙双方签字(盖章)后生效;

  八、本协议一式四份,甲、乙双方各执两份。

  甲方(盖章): 乙方(签字或盖章):

  负责人:

  ________年____月____日 ________年____月____日

解除劳动协议书6

  甲方(用人单位):安徽天大 长运塑业有限公司.

  乙方(劳动者): 身份证号码:

  甲、乙双方于年 月 日签订【为期 3 年】【固定期限】的劳动合同,现乙方向甲方提出申请,要求提前解除双方之间的劳动合同,甲方同意与乙方解除劳动合同。

  经双方充分协商,就解除劳动合同的有关事项达成如下协议:

  一、双方一致同意于月解除劳动合同,双方的劳动权利义务终止。

  二、因是乙方提出与甲方解除劳动合同,按照《劳动合同法》的规定,悉《劳动合同法》的规定。

  三、甲、乙双方在此确认:劳动合同履行期间,双方已依法签订了书面的劳动合同,甲方依法履行了义务,包括乙方应享有的社会保险、劳动保护等。双方无违反劳动法律、法规的行为。解除劳动合同之日前的劳动报酬(含加班工资、奖金、补贴等)已结清。乙方不再因为原劳动合同的履行、解除,向甲方要求支付其他任何费用、补偿或赔偿。

  四、劳动合同解除后,乙方仍负有保守所知悉的甲方商业秘密(包括本协议内容)的`义务,不得泄露给任何第三方,并在2年内不得到与甲方有竞争关系的单位就职及2年内不自办与甲方有竞争关系的企业或者从事与甲方商业秘密有关的产品的生产、销售。

  五、本协议经甲方盖章,乙方签字后生效。本协议一式二份,甲、乙双方各一份。

  甲方(盖章): 乙方(签字):

  年 月 日 年 月 日

解除劳动协议书7

  甲方:

  电话:

  地址:

  乙方:

  身份证号码:

  电话:

  地址:

  甲乙双方于______年____月____日签订为期______年的劳动合同,现甲乙双方协商一致同意解除劳动合同关系,签订本协议如下:

  1、自______年____月____日起,解除双方签订的劳动合同,双方的权利义务随之终止。

  2、乙方工资结算至_____年____月____日,乙方奖金为______元,差旅费、交通费、手机费等费用合计______元,以上费用均需扣除所得税,甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。

  3、甲方同意向乙方支付经济补偿金共计人民币______元。(税前)甲方同意在乙方办理完工作移交手续后并依法代扣代缴个税后三日内一次性支付给乙方。

  4、甲方为乙方缴纳基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、工伤保险金、生育保险金、住房公积金至______年____月____日止。

  5、甲方根据相关劳动法规和规定,向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续。

  6、乙方应当于本协议签订后3日内按照甲方要求妥善办理所有工作移交手续,完成资料和甲方物品的移交,否则甲方有权顺延支付本协议约定款项的时间。

  7、乙方应为所掌握的`甲方之任何商业秘密(包括本协议内容)进行保密,不得泄露给任何第三方,否则应向甲方支付违约金______元。

  8、甲乙双方之间无任何竞业限制协议,合同解除后,乙方无需履行任何竞业限制义务,可自由就业。

  9、乙方自愿放弃其他所有诉求,离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为,。

  10、本协议是解决双方之间劳动争议的所有安排和规定,双方之间不再存在其他任何劳动争议。

  11、此协议书一式三份,各份具有同等的法律效力,甲乙双方各持一份,另一份留存乙方本人档案。自双方签署之日起成立并生效。

  (以下无正文)

  甲方(签字或盖章):

  法定代表人或授权委托人:

  年 月 日

  乙方(签字或盖章):

  年 月 日

解除劳动协议书8

  甲方(用人单位):

  乙方(劳动者): 身份证号码:

  甲、乙双方于XXXX年XX月X日签订了【为期年】【无固定期限】的劳动合同,现乙方向甲方自愿申请,要求解除双方之间的劳动合同。经双方平等协商,甲方同意与乙方解除劳动合同,并就解除双方劳动合同的事宜达成如下协议:

  一、双方一致同意于XXXX年XX月X日解除双方劳动合同,双方的劳动权利义务终止。

  二、因乙方主动提出与甲方解除劳动合同,根据《劳动合同法》之规定,甲方无需向乙方支付解除劳动合同经济补偿金及赔偿金等。乙方已知悉《劳动合同法》的规定,不要求甲方支付经济补偿金及赔偿金等费用。

  三、甲方为乙方缴纳社会保险费至XXXX年XX月X日止。

  四、甲、乙双方在此确认:劳动合同履行期间,双方已依法签订了书面的.劳动合同,甲方依法履行了相应义务。双方无违反劳动法律、法规的行为。解除劳动合同之日前的劳动报酬(含加班工资、奖金、补贴等)双方已全部结清。乙方不再因为原劳动合同的签订、履行、解除向甲方要求支付其他任何费用、补偿或赔偿。

  五、乙方应在本协议签字后七日内与甲方有关部门(原所在部门、劳资、财务、后勤等)办理完工作交接手续。如有乙方负责办理的对外业务没有清算完毕,乙方应负责将往来账目核对清楚,并将由对方盖章、签字确认的对账单(或欠款证明)交甲方财务部门。否则,由此给甲方造成损失的,由乙方负责赔偿。

  六、劳动合同解除后,乙方仍负有保守所知悉的甲方商业秘密(包括本协议内容)的义务,不得泄露给任何第三方,否则应向甲方支付违约金元。乙方在解除劳动合同之前与甲方签订了《保密协议》、《竞业禁止协议》的,仍应遵守原协议的约定。

  七、乙方办理完各项交接之后5日内,甲方向乙方提供解除劳动合同证明。乙方应于劳动合同解除后15日内到甲方办理档案、社会保险关系转移手续,逾期不办责任自负。

  八、甲、乙双方解除劳动合同后,乙方不得以任何方式对甲方进行诋毁、诋毁、恶意中伤、及任何有损甲方形象或利益的行为,否则甲方有权追究乙方相应的法律责任。

  九、本协议经甲方盖章,乙方签字后生效。本协议一式四份,甲、乙双方各一份,养老保险、失业保险处各一份。

  甲方(盖章):乙方(签字):

  年 月 日 年 月 日

解除劳动协议书9

  甲方:

  乙方:

  乙方身份证号:

  乙方自年月日入职甲方,任岗位。甲乙双方根据《中华人民共和国劳动合同法》,经协商一致,达成本协议,以兹遵守:

  第一条劳动关系解除

  经双方一致同意,双方之间的劳动关系于年月日解除(“解除日”)。解除日为乙方在甲方的最后工作日,双方权利义务在解除日后随之终止。

  第二条未结工资结算及离职补偿

  1、经双方确认,截至解除日,乙方未结工资、奖金等工资待遇为¥元(大写:元)。

  2、甲方将依照相关法律法规的规定向乙方支付包括但不限于未签订劳动合同的双倍工资差额、解除劳动关系经济补偿金等在内的补偿金¥元(大写:

  元),该补偿金包括但不限于未签订书面劳动合同的双倍工资差额、按法定标准计算的协商解除劳动关系的经济补偿金和包含社会保险金在内的所有福利待遇。

  3、甲方将于年月日前在依法代扣代缴乙方的.个人所得税后,将本条第1款、第2款约定的补偿金及未结工资待遇汇入乙方的工资卡账户。

  4、经甲乙双方同意,甲方为乙方缴纳的社会保险至年月日止。

  第三条保密义务

  乙方保证对在甲方任职期间所接触到的所有公司文件、数据、商业秘密等信息资料进行保密,不得通过任何形式向任何人披露。如发现乙方向本协议外的任何甲方或甲方关联公司的在职或离职员工披露本协议项下任何内容的,乙方应按本协议补偿金的10倍向甲方支付违约金,并赔偿由此而给甲方造成的经济损失。

  第四条终止授权

  自解除日起,甲方对乙方的任何授权已终止,乙方同意不以任何名义从事任何代表甲方的活动,或从事任何可能被第三方认为代表甲方的活动。

  第五条不贬损

  自解除日起,乙方不得以任何言论或行为贬损甲方的名誉或商誉。

  第六条违约责任

  若乙方违反本协议中的任何约定,甲方有权要求乙方退回本协议第二条第1款约定的补偿金,并向甲方支付万元违约金,违约金不足以弥补甲方经济损失的,乙方仍需承担赔偿责任。

  第七条其他

  1、乙方声明,其已仔细阅读过本协议,充分理解本协议的每项约定,并自愿签署本协议。

  2、乙方声明:自收到甲方按本协议第二条支付的款项之后,即免除甲方因终止劳动合同、社保关系所产生的一切债务(包括但不限于未结工资、福利、经济补偿金、赔偿金等),不再向甲方提出任何其它要求,不再追究甲方的任何法律责任。

  3、因履行本协议发生争议的,双方应友好协商解决,协商不成的,双方同意交由甲方所在地劳动仲裁机构或人民法院裁决。

  4、本协议一式两份,双方各持一份,自双方签字或盖章之日起生效。

  甲方(盖章):乙方(签字):

  签约代表:

  日期: 日期:

解除劳动协议书10

  甲方:东莞市华峰物业管理有限公司

  乙方:

  经过双方协商一致,就终止双方之间的`劳动关系及补偿事宜达成本协议:

  1、双方一致同意在签订本协议之日即终止双方之间的劳动关系,并确认无须提前通知或做其它补偿;

  2、乙方自 年 月开始在华峰花园从事 职务,至今已经 年,期间乙方最后三个月平均工资为 元;根据劳动法及有关规定,双方同意甲方一次性给予乙方 个月平均工资的经济补偿金(管理公司征询发展商方面的同意)。

  3、双方确认,甲方在支付上述补偿金后,乙方不得再要求甲方给予任何经济补偿;对于其他基于劳动关系发生的关系均在本合同签订后得以终结,而不得提出任何补偿;

  4、本协议在双方签字后即可生效,任何一方不得反悔,否则视为放弃所有补偿权利。

  甲方:东莞市华峰物业管理有限公司 乙方:

  代表:

  时间: 时间:

解除劳动协议书11

  甲方:

  乙方:

  甲、乙双方于______年______月______日签订了______年______月(或无固定)期限劳动合同,现由____________方提出协商解除劳动合同要求,经甲、乙双方协商一致,同意解除劳动合同,并达成如下协议:

  一、解除劳动合同的日期为:______年______月______日;

  二、______方支付______方经济补偿金(违约金)______元;

  三、本协议自甲、乙双方签字(盖章)并加盖甲方公章后生效;

  四、本协议生效之日起,甲已双方无任何经济关系;

  五、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。

  甲方:乙方(签字):法定代表人或委托代理人:身份证号:__________________

  ______年______月______日______年______月______日

解除劳动协议书12

  甲方:

  法定代表人:

  乙方:

  身份证号:

  甲乙双方于____年____月____日签订劳动合同,合同期至____年____月____日,现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致,签订本协议如下:

  第一条 因甲方有下列第____种情形的原因,乙方要提前解除与甲方的劳动合同。

  1、未按照劳动合同约定提供劳动保护或者劳动条件的';

  2、未及时足额支付劳动报酬的;

  3、未依法为劳动者缴纳社会保险费的;

  4、用人单位的规章制度违反法律、法规的规定,损害劳动者权益的;

  5、法律、行政法规规定劳动者可以解除劳动合同的其他情形。

  经双方协商,劳动合同到____年____月____日止,双方的权利义务随之终止。

  第二条 由于甲方的原因导致合同的提前解除,甲方需要在乙方妥善办理完毕工作移交手续后支付乙方包括工资、经济补偿金及其它福利待遇共计____元人民币。

  第三条 乙方妥善办理完毕工作移交手续后,甲方向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续。乙方自愿放弃协议以外的其他诉求。

  第四条 本协议自双方签字后生效,双方各执一份,具有同等的法律效力。

  甲方(盖章):

  法定代表人:

  年 月 日

  乙方(签字):

  年 月 日

解除劳动协议书13

  甲方:×××有限公司(以下简称甲方)

  乙方:×××(以下简称乙方)

  甲乙双方于 年 月 日签订为期年的劳动合同,现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致,签订本最新解除劳动合同书样本如下:

  1。自 年 月 日起,解除双方签订的劳动合同,双方的权利义务随之终止;

  2。甲方同意在乙方妥善办理所有工作移交手续后支付乙方包括但不限于经济补偿金、提前通知解除劳动合同赔偿金、相应比例的.年终奖等共计人民币元(大写)。扣除乙方尚欠甲方备用金人民币元(大写),甲方将于乙方妥善办理所有工作移交手续后实际支付乙方人民币元(大写)

  3。甲方为乙方缴纳四金(包括基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、住房公积金)至 年 月 日止。

  4。甲方根据相关劳动法规和规定,向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续;

  5。乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续,离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为,否则将承担相应的法律责任及所造成的全部损失。

  6。乙方自愿放弃其它所有诉求。

  本最新解除劳动合同书样本自甲,乙双方签字(盖章)并加盖甲方劳动合同专用章后生效;

  甲方(盖章):×××有限公司 乙方(签字或盖章):×××

  法定代表人或授权委托人

  (签字或签章):

  年 月 日 年 月 日

  注:此最新解除劳动合同书样本一式三份,各份具有同等的法律效力,甲乙双方各持一份,另一份留存乙方本人档案。

  最新解除劳动合同书样本的注意事项:

  依据《劳动合同法》第三十九条第(二)款的规定:严重违反用人单位的规章制度的,用人单位可以解除劳动合同。

  这里有两个地方需要注意的:

  一是单位规章制度程序必须符合法律的规定;

  二是此条规定的用人单位解除合同,应理解成是企业单方的权利,即企业可以单方面解除合同,只要公司把自己应该做相关手续做足了,员工是否回来办理离职并不影响合同的解除。

解除劳动协议书14

  法定代表人:

  乙方姓名:

  性别:

  民族:

  生于:年月日

  住址:

  身份证号码:

  甲、乙双方依照《劳动法》及相关法律法规的规定,遵照平等自愿、诚实信用、协商一致的原则,经过充分协商,就双方解除劳动关系有关事宜达成协议如下,并承诺共同遵守:

  一、经甲、乙双方当事人协商一致,从年月日起解除双方的劳动关系。

  二、在互谅互让的基础上,经双方协商一致由甲方给予乙方一次性经济补偿金,共计人民币元(大写)。

  三、经济补偿金在本协议签订后三日内由甲方一次性支付给乙方。

  四、本协议签订后,甲、乙双方的'权利义务即行终止,乙方不得再要求甲方承担任何费用和责任。

  五、甲、乙双方应遵守本协议之约定,否则由违约方向守约方支付相当于补偿金数额的违约金。

  六、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。

  七、本协议经甲、乙双方签字或者盖章后即生效。

  甲方:

  法定代表人或代理人签字:

  乙方签字:

  签订日期:年月日

解除劳动协议书15

  甲方:

  乙方:

  性别 :

  身份证号码:

  因__________原因,乙方向甲方申请终止劳动合同,经双方协商,订立本协议,以便共同遵守。

  一、劳动合同终止期限自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止,共计_____年。

  二、劳动合同终止期间,乙方不在甲方的工作时间不计算本企业的工作年限。

  三、劳动合同终止期间,乙方不享受甲方的工资、奖金、专业技术职务津贴等薪酬福利待遇。

  四、劳动合同终止期间,乙方的'社会保险关系﹙含养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险、生育保险﹚仍在甲方,所有费用由乙方自行承担,由甲方代收代缴。有关缴费标准及时间约定如下:

  ﹙一﹚各年度缴费基数的确定:乙方可根据______省统计局当年7月1日公布的上年度______省在岗职工的平均工资60%-300%之间自主选择缴费基数,作为当年缴纳社会保险费的缴费基数。

  ﹙二﹚缴费费率:养老保险28%、失业保险3%、医疗保险8%、工伤保险﹙按张掖市人力资源和社会保障局核定的当年费率计算﹚、生育保险0.5%、公共设施建设维护费2%﹙按照747元标准计算﹚。

  ﹙三﹚缴费标准:缴费标准等于缴费基数乘以缴费费率。

  ﹙四﹚缴费时间:按照张掖市人力资源和社会保障局的规定,每年的缴费分为上半年一次,下半年一次。乙方依照上述标准在当年的5月31日以前缴纳一次﹙核定数额﹚,在___月___日前缴纳一次,两次缴纳的数额等于缴费标准。逾期不缴纳,甲方可以对乙方作出自动离职处理。

  五、劳动合同终止期间,乙方必须遵纪守法,如从事非法活动或发生对甲方造成严重影响的行为,符合《劳动合同法》规定的甲方解除劳动合同条件,甲方有权按规定解除与乙方的劳动合同关系。

  六、劳动合同终止期满,乙方愿意回甲方工作,须在一个月前提出申请,以便甲方及时安排工作。劳动合同终止协议期满后一个月内,乙方未回原单位的,甲方可按自动离职予以处理。

  七、劳动合同终止期满,乙方若提出继续签订劳动合同终止协议,须经甲方同意后重新签订协议。

  八、本协议在履行期间,如遇政策调整等客观因素发生变化时,可以依照相关政策执行。

  九、本协议自劳动合同终止期限之日起生效,在协议执行期间,双方不得随意变更或解除协议,本协议未尽事宜,应由双方根据国家的有关政策规定进行协商,作出补充规定。补充规定与本协议具有同等效力。

  十、本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

  甲方: 乙方:

  代表人: 委托代理人:

  二○____年__月__日

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