车祸赔偿协议书

时间:2024-06-09 08:21:37 协议书 我要投稿

车祸赔偿协议书

  现如今,越来越多人会去使用协议,协议对双方的事务履行起到积极作用。我们该怎么拟定协议呢?下面是小编帮大家整理的车祸赔偿协议书,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。

车祸赔偿协议书

车祸赔偿协议书1

  甲方:________

  乙方:________

  当事人情况

  甲方________性别________年龄________住址________身份证号________电话________

  乙方________性别________年龄________住址________身份证号________电话________

  时间经过

  ________________________________________________________________________________________

  越详细越好,时间、地点、双方驾驶的车型、行走的方向最好都写明> 经调解协商,双方共同达成如下协议:

  ________________________________________________________________ 此协议一式两份,由双方各保留一份。

  本交通事故赔偿协议书自签订之日起生效。

  当事人签字:________ ________

  ________年________月________日

  律师:

  交通事故赔偿协议书样本:

  甲 方:

  身份证号码:

  住 址:

  联系电话:

  乙 方:

  身份证号码:

  住 址:

  联系电话:

  交通事故基本事实及双方责任:

  年 月 日 时 分,甲方 驾驶的 与乙方 驾驶的 在 路段发生相撞导致交通事故,造成乙方 受伤,车辆损害。经 市公安局交通警察支队 大队第 号《交通事故认定书》认定:双方负 责任。

  经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方 自愿赔偿给乙方 各项损失共计人民币 元(包括已经支付的 元)。

  二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

  三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的 元。

  四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

  五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

  六、本协议一式二份双方各存一份。

  甲方: 乙方:

  年 月 日 年 月 日

  道路交通事故赔偿项目的赔偿标准:

  人身损害赔偿解释》在赔偿项目方面和赔偿标准方面贯彻了全面赔偿的原则。其中赔偿项目方面增加了康复费、后续治疗费两项,并用“残疾赔偿金”代替“残疾者生活补助费”。具体体现在《人身损害赔偿解释》第17条、第18条的规定:

  (一)受害人遭受人身损害的.赔偿项目包括:医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费。

  (二)受害人因伤致残的赔偿项目除第1项外还包括:残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费,以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费。

  (三)受害人死亡的赔偿项目包括:除第1项费用外,还包括赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。

  (四)受害人或者死者近亲属遭受精神损害的慰抚金。

  一、本市道路范围内发生机动车之间仅造成车辆损失且车辆尚能行驶的交通事故,当事人对交通事故事实及成因无争议,可自行协商处理,但有本通告第八条中第三十四、三十

  五、三十六项情形的,不适用自行协商处理。当事人之间自行协商损害赔偿事宜的,应首先填写事故事实以上部分内容后,可以即行撤离现场,恢复交通。

  二、填写《当事人自行解决交通事故协议书》,要字迹工整、项目齐全,填写后交

  各方当事人。

  三、时间一栏,使用阿拉伯数字,要精确到分。

  四、地点一栏,填写至某区(县)、某路(或路口)、某街的具体地点。

  五、代码A、B是指事故当事人。

  六、姓名一栏,填写前须核对驾驶证等证件。

  七、驾驶证档案编号或住址一栏,填写驾驶证档案编号或现住址。

  八、电话一栏,填写随时可以联系的电话号码。

  九、交通方式一栏,填写车种(如:大客、小货、小客等)。

  十、车号一栏,填写前须核对车辆牌照和行驶证等证件,并如实填写。对于黑色牌照的号牌,应在号码后注明(黑牌)。

  十一、保险公司名称或保险凭证号一栏,填写保险公司名称或者保险凭证号码。

  十二、事故事实一栏,按照当事各方的过错行为,参照《通告》第八条中的规定,分别填写各方当事人过错序列号。当事人无过错的,在“当事人B 有”下划线上填写“没”字。填写完毕后当事人签名确认。

  十三、在赔偿协议一栏,当事人达成赔偿协议的,在赔偿协议一栏签名处签名确认,并按下列方式填写:

  (一)当事各方同意到保险公司办理索赔手续的,在“当事各方共同驾事故车到A保险公司办理索赔手续”后画“√”。

  (二)当事各方同意修车的,在“ 日内”填写修复日期。

  (三)当事各方达成赔款协议的,应在“事故损失费 元”处,填写赔偿数额(须大写);在“付款情况 处”填写已付或未付。

  十四、当事人在现场未达成赔偿协议的,可报警等候交通警察处理,或者持《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。

车祸赔偿协议书2

  甲方:________________,_____, _____族,住址 ________,身份证号_____________ ,电话_______________。

  乙方:_________________,_____, ______族,住址_______________ ,身份证号_____________ ,电话___________________ 。

  基本事实:_________年___月___日,________。

  事发后甲乙双方进行了充分沟通,现就赔偿事宜双方本着互谅互让、一次性解决问题的原则,经协商一致,自愿达成如下协议:__________

  一、乙方自愿在本协议签订后五个月内,通过分期付款的方式于每月25日向受害人甲方通过_____方式支付赔偿款_____元(大写:______________元 )。乙方从此协议订立之日起5个月内向甲方支付共计_____元赔偿款(__________元)。

  第一次还款日期约定为____年___月____日,乙方应于该约定日期还款_____元;

  第二次还款日期约定为____年___月____日,乙方应于该约定日期还款_____元;

  第三次还款日期约定为____年___月____日,乙方应于该约定日期还款_____元;

  第四次还款日期约定为____年___月____日,乙方应于该约定日期还款_____元;

  第五次还款日期约定为____年___月____日,乙方应于该约定日期还款_____元。

  此赔偿数额是对甲方因本次事故导致的所有损失的.赔偿,包括但不限于:医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、精神损失费等。

  二、若乙方未按照协议中的金额支付费用,甲方就后续产生的后续治疗费、医疗费、伤残赔偿金等全部费用,有权向乙方要求按照法律规定支付。

  三、本协议内容甲乙双方已经全文阅读,并理解无误,甲乙双方对此处理结果完全满意,现一次性了断。

  四、本协议为双方平等自愿协商的结果,是双方真实意思表示,且公平合理。

  五、凡因执行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议,双方应通过友好协商解决;如果协商不能解决,应提交甲方所在人民法院诉讼解决。在诉讼过程中,除双方有争议正在进行诉讼的部分外,本协议应继续履行。

  六、本协议自甲乙双方签字/盖章之日生效。本协议一式两份,甲乙双方每人各执一份,具有相同的法律效力。

  甲方:__________

  乙方:__________

  _____年 _____月 _____日

  _____年 _____月 _____日

车祸赔偿协议书3

  甲方:

  经甲乙双方协商,现就年月日,甲方与乙方产生纠纷一事,自愿达成如下和解协议:

  一、甲方一次性赔偿乙方人身伤害所造成的医疗费,误工费,精神损害抚慰金等所有费用,共计人民币 。

  二、上述款项于双方签署本协议当日由乙方一次性给付甲方,甲方收款后出具收条;甲方支付上述款项后,乙方不得再因任何原因向甲方及其家属索要任何款项或赔偿金。

  三、甲方对于造成乙方受伤的行为深表歉意,乙方承诺从此不再打扰甲方,不再与甲方有任何民事纠纷。

  四、乙方对甲方表示谅解,在收到上述款项后,乙方放弃追究甲方伤害行为的一切法律责任,双方对经济赔偿问题一次性解决完毕。

  五、见证人对上述协议的'签订与履行进行见证。

  六、本协议一式四份,甲乙双方各执一份,本协议由双方或双方代理人签字或公证后生效。

  甲方(签字)

  乙方(签字)

  日期:

车祸赔偿协议书4

  甲方:____________身份证号码:____________

  乙方:____________身份证号码:____________

  交通事故基本事实及双方责任:

  20xx年9月24日18时41分,甲方驾驶的.贵DR2158中华牌轿车与乙方驾驶的贵E06672两轮摩托车在马岭河峡谷路段发生相撞导致交通事故,造成双方车辆受损的交通事故。经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方自愿赔偿给乙方陆佰元(¥600元)作为乙方人员的各项损失。

  二、自甲方支付此费用后,乙方不再追究甲方任何责任。

  三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

  四、本协议自双方当事人签名按印后生效。

  五、本协议一式三份甲乙双方各存一份。交警队存档一份。

  甲方:____________

  乙方:____________

  ______年______月______日

  ______年______月______日

车祸赔偿协议书5

  甲方:__________(赔偿方)

  乙方:__________(受益方)

  根据双方自愿,为了明确车祸致人死亡的赔偿事宜,特订立本协议如下:

  一、事发经过

  1.1甲方在__________发生车祸,造成乙方家属__________不幸身亡。

  1.2根据相关法律规定,甲方需对乙方家属进行适当赔偿。

  二、赔偿金额及方式

  2.1甲方同意向乙方家属支付赔偿金__________作为赔偿。

  2.2赔偿金应在签署本协议后__________内一次性支付至乙方指定账户。

  2.3如有其它赔偿事项,双方可以另行协商。

  三、协议生效及履行

  3.1本协议自双方签字盖章之日起生效,至赔偿事宜履行完毕止。

  3.2双方应本着诚实守信的原则,全面履行本协议内容,争取达成和解。

  3.3若一方未按本协议履行义务,应承担相应法律责任。

  甲方(签名):乙方(签名):

  签署日期:_____年____月___日签署日期:_____年____月___日

  (盖章)(盖章)

车祸赔偿协议书6

  甲方:_________性别_________民族_________ _________年_________月出生,住址_________身份证号码_________联系电话:_________

  乙方:_________性别_________民族_________ _________年_________月出生,住址_________身份证号码_________联系电话:_________

  ________年________月________日________点,甲方因自己的'过失行为,导致乙方受伤,后在________市中心医院治疗。经过充分协商,甲、乙双方自愿达成如下协议:。

  一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________元(大写:________元整)给乙方。

  二、乙方今后出现其他问题甲方再承担相应的责任。

  三、________年后,乙方不再因此事追究甲方的任何责任。

  四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

  甲方:________乙方:________

  ________年________月________日

车祸赔偿协议书7

  甲方:__________,身份证号:____________

  乙方:__________,身份证号:____________

  乘坐人:________,身份证号:____________

  ________年____月____日在________市________路前发生交通事故,事故中甲方驾驶陕轿车由北向南行驶,乙方驾驶两轮摩托车由南向北行驶,不慎发生轻微碰撞,造成双方车辆受损,无人员受伤,现双方就本次充分协商后达成以下协议内容:

  一、甲、乙双方在此次事故中未造成人员伤害,互不追究责任。

  二、乙方乘坐人在事故中受到惊吓,因其怀孕,甲、乙双方立即将其送往医院,检查后无任何伤情,且胎儿完好,乘坐人遂自行放弃住院观察机会,在本协议签订后乙方乘坐人再出现任何问题均不得追究甲、乙双方任何责任;

  三、由甲方一次性支付乙方乘坐人医院检查费、交通费等共计____________元人民币(大写:________________)。

  四、甲、乙双方在本次事故中造成车损由双方各自承担,互不追究。

  五、本协议内容真实有效,双方签定后即生效,此事故即一次性了解,今后双方(包括乘坐人)互不追究由此引起的一切责任。

  六、本协议一式三份,甲、乙(包括乘坐人)双方各执一份,交警部门存档一份。

  协议是自愿达成调解凭证,一经签定后不得反悔。我们上述协议完全真实、合法,如果有虚假愿意承担法律责任。

  甲方(签字):_____________

  乙方(签字):_____________

  乘坐人:________

  联系电话:_________________

  联系电话:_________________

  联系电话:__________________

  _________年______月_______日

  _________年______月____日

  ____________年______月____日

车祸赔偿协议书8

  甲方:________________,男,_____汉族,云南省大理州____县________镇____村人。身份证号________________驶证号________________,系“云_____号面包车驾驶员。

  乙方:________________,女,_____汉族,云南省大理州____县________镇____村人。身份证号________________驾驶证号________________,系该交通事故受害人。

  20xx年___月___日晚,甲方驾驶一辆白色面包车在大理州____县____镇____村把在路边行走的乙方撞伤,致使乙方左肋骨折断两根。当晚,甲方立即将乙方送至____县医院紧急救治。住院期间,乙方家人一直陪伴照顾。 _____20xx年___月___日,乙方治愈出院。现双方友好协商,并经双方家属同意,就该交通事故的.相关赔偿事宜协议如下:

  一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

  二、出院后,甲方一次性付给乙方营养费____元、误工费____元、护理费____元、住院伙食补助费________元、复查费____元等费用,合计____元。

  三、以上各项费用一次性付清。自此,甲方的赔偿责任完全消除,乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险,不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

  四、本协议一式三份,双方各持一份,____交警大队备案一份。

  甲方(签字):______________________

  20xx年___月___日

  乙方(签字):______________________

  20xx年___月___日

车祸赔偿协议书9

  赔偿义务人(简称甲方):_________

  赔偿权利人(简称乙方):_________

  20xx年___月___日,________在公路上骑电动自行车正常行驶的过程中,和________驾驶的蒙_________号货车相撞,致使________受伤。____被撞伤后立即到内蒙古医学院附属医院住院治疗,住院30天后于20xx年___月___日好转出院。经和林交警大队认定,在此次交通事故中双方负同等责任。根据呼市道路交通事故伤残评定委员会鉴定结论,________的伤残等级被评定为七级和八级,综合赔偿指数为45%。据查,肇事车辆蒙_________号货车是高________出资购买的,又雇佣________负责驾驶。经双方进行协商一致,达成以下赔偿协议:

  一、由司机________和车主高________共同赔偿________医疗费、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、被扶养人生活费、鉴定费、电动车修理费、交通费等共计_________元;

  二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔,________不得再追究司机和车主的.任何责任,放弃对两赔偿人的诉权;

  三、双方再无其他争议。

  四、本协议一式三份,双方各执一份,交有关部门备案一份。自签字之日起生效。

  赔偿人:(签名)____________

  被赔偿人:(签名)_________

  20xx年___月___日____,_20xx年___月___日

车祸赔偿协议书10

  甲方:_____,男,汉族,身份证号码_____现住:_____,联系电话:_____

  乙方:_____,男,汉族,身份证号码_____,现住:_____,联系电话:_____

  20______年6 月3 日11点,甲方的容光至遵义大客车行驶在遵义高坪加油站前发生车祸,致使乙方重伤后,送遵义市第一人民医院治疗,治疗后回家疗养至今,经鉴定为十级伤残病人。甲乙双方经充分协商,自愿达成如下协议:

  一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用,包含以下各部份共计:115000元。 包含:

  1、误工费10个月,每月3000,合计30000元。

  2、护理费10个月,每月3000,合计30000元。

  3、营养费10个月,每月1500,合计15000元。

  4、十级伤残赔偿金40000元

  二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔。

  三、乙方今后出现其他问题甲方不再承担相应的责任,乙方不再因此事追究甲方的.任何责任。

  四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

  甲方签字:________

  乙方签字:________

  _____年_____月_____日

车祸赔偿协议书11

  甲方(赔偿义务人):_________________ 姓名__________ 性别__________ 年龄__________ 现居住地__________ 身份证号码__________ 工作单位__________系_________车辆驾驶员

  乙方(赔偿权利人):_________________ 姓名__________ 性别__________ 年龄__________ 现居住地__________ 身份证号码__________ 系被损害人

  __________年__________月__________日,甲方__________驾驶__________号大众桑塔纳牌轿车行驶至__________路段(可详细说明)与受害人乙方__________发生碰撞,至受害人________________(医疗机构诊断结果)。本起交通事故经南昌市公安局东湖区交警大队认定,在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。__________车载交通部门登记的实际车主为________________联信商务咨询有限公司南昌分公司,该车在__________保险公司__________支公司投保了________________(保险种类)。

  甲乙双方在平等、自愿的基础上,依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定,在________________市公安局________________区交警大队的见证下,就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下:

  一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计__________元(小写__________元)整。(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目);

  二、乙方同意接受以上赔偿款项,并放弃对甲方的其他一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任(________________)。若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求,由甲方决定如何处理解决;

  三、本协议签订后,为方便甲方进行保险理赔,甲乙双方都同意相互配合;

  四、甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金__________(小写__________)元整;

  五、乙方对甲方的行为表示谅解,保证不在向司法部门提出其他诉讼请求,并保证在必要的时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的情况,出具相关的文件或证明;

  六、乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的`任何赔偿。因此次事故产生车辆保险的赔付,由甲方进行理赔或索赔,必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归甲方所有;

  七、乙方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,若本协议被确认无效,乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方,若造成甲方其他损失,则由乙方承担全部责任;

  八、若甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方向对方支付违约金__________元整;

  九、本协议于甲、乙双方在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下双方签字、并由南昌市公安局东湖区交警大队签章后立即生效;

  十、本协议一式三份,甲、乙双方和南昌市公安局东湖区交警大队各持一份,如各文本发生冲突,以甲方未经修改、涂改的文本为准。

  甲方:______________

  乙方:______________

  交警部门:______________

  日期:______________

车祸赔偿协议书12

  赔偿人:________,男,________岁,________族,车主,现住________,身份证号码:________

  被赔偿人:________,男,________岁,________族,农民,现住________,身份证号码:________

  ________年________月________日,________在公路上骑摩托车正常行驶的过程中,由于骑着自行车看牛导致岔道,和汪某驾驶的摩托车相撞,致使受伤。被撞伤后立即被汪辉送到医院住院治疗,经检查,是大腿骨处骨折受伤,住院天后于________年________月________日好转出院

  经双方进行友好协商,达成一致,自愿达成以下赔偿协议:

  一、由赔偿各项医疗费(不包含前期住院已经支付给的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额—已经支付的.医疗费元)=现在还需给付的金额元;

  二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔,不得再追究汪某的任何责任;

  三、双方再无其他争议;

  四、本协议一式两份,双方各执一份,自签字之日起生效。

  赔偿人:(签名)________

  被赔偿人:(签名)________

  ________年________月________日

车祸赔偿协议书13

  甲方:__________

  乙方:__________

  鉴于:甲方因交通事故对乙方造成人身伤害,乙方因此不幸身亡。为了保障乙方合法权益,双方经友好协商达成如下协议:

  一、赔偿金额:

  1.甲方同意赔偿乙方__________人民币,用于支付乙方的医疗费、丧葬费及精神损失抚慰金等相关费用。

  2.赔偿金额应在本协议签订后[具体期限]内一次性支付给乙方的法定继承人,具体支付方式双方另行商议并签署书面协议。

  二、免责条款:

  1.乙方及乙方的法定继承人在签署本协议后,视为对甲方的赔偿金额已经达成最终协调,不再追究甲方的'法律责任。

  2.本协议签署后,若乙方的法定继承人对于已收到的赔偿金额持异议或追索其他赔偿金额,甲方不再承担任何法律责任。

  3.乙方及乙方的法定继承人保证已授权签署本协议,并保证签署本协议的真实有效性。

  三、其他约定:

  1.本协议自双方签署之日起生效,至赔偿金额支付完毕之日终止。

  2.本协议履行过程中如发生争议,双方应友好协商解决;如协商不成,任一方可向本协议签订地的人民法院提起诉讼。

  3.本协议一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。

  甲方(盖章):____________________

  法定代表人(签字):____________________乙方(盖章):____________________

  法定代表人(签字):____________________日期:______________

  以上为甲乙双方友好协商一致达成的协议,请双方严格遵守协议内容,如有违反,应依法承担法律责任。

车祸赔偿协议书14

  甲方:苟劲松,男 ,汉族,身份证号码52212219810920663x现住:贵州省桐梓县容光乡容光大道,联系电话:18984989625

  乙方:许康 ,男,汉族,身份证号码52212219701010003x,现住:贵州省桐梓县容光乡容光大道 ,联系电话:13511821359

  20xx年6 月3 日11点,甲方的.容光至遵义大客车行驶在遵义高坪加油站前发生车祸 ,致使乙方重伤后 ,送遵义市第一人民医院治疗,治疗后回家疗养至今,经鉴定为十级伤残病人。甲乙双方经充分协商,自愿达成如下协议:

  一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用,包含以下各部份共计:115000元。 包含:1、误工费10个月,每月3000,合计30000元。

  2、护理费10个月,每月3000,合计30000元。

  3、营养费10个月,每月1500,合计15000元.

  4、十级伤残赔偿金40000元

  二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔。

  三、乙方今后出现其他问题甲方不再承担相应的责任,乙方不再因此事追究甲方的任何责任。

  四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

  甲方签字:________

  乙方签字:________

  二0一二年五月十日

车祸赔偿协议书15

  甲方:_______________ (医疗机构)

  乙方:_________________ (患方)

  甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的'情况下达成如下协议:

  一、患者基本情况:

  姓名: 年龄: 性别: 籍贯: 住 址:

  身份证号: 住院号:

  疾病诊断:

  治疗结果:

  二、 方共同认定的医疗事故等级:

  三、 医疗事故原因

  四、 赔偿数额

  1、医疗费: 元;

  2、误工费: 元;

  3、住院伙食补助费: 元;

  4、陪护费: 元;

  5、残疾生活补助费: 元;

  6、残疾用具费: 元;

  7、丧葬费: 元;

  8、被抚养人生活费: 元;

  9、交通费: 元;

  10、住宿费: 元;

  11、精神损害抚慰金: 元;

  12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费: 元(不超过2人)

  合计: 元

  五、 偿款给付时间:

  六、 违约责任

  七、 其他

  1、 出院处理:

  2、 如为死亡患者,尸体处理

  3、 其他

  八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

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  甲方: 乙方: 代理人:代理人: 日期: 日期: 见证人:

  日期:

  注:具体条款根据不同情况可以增减

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