收养协议书

时间：2024-06-12 08:19:52 协议书我要投稿

收养协议书

　　在日常生活和工作中，越来越多人会去使用协议，签订了协议就有了法律依靠。那么什么样的协议才是有效的呢？下面是小编帮大家整理的收养协议书，希望对大家有所帮助。

收养协议书

收养协议书1

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　甲乙双方就______________（被_____人姓名）达成协议如下：

　　第一条被_____人的基本情况

　　（写明：被_____人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址）

　　第二条_____人_________是_________单位的_________（职务），现年_________岁（已婚的，_____人为夫妻双方），住在_________市_________区（县）_________街_________号。

　　第三条_____人_________的基本情况（写清楚_____人的.健康、财产等_____法规定的条件）符合_____的条件。

　　第四条_____人的基本情况（写明_____人的姓名或者名称，为什么要_____的理由）。

　　第五条_____人_________保证在_____关系存续期间，尽扶养被_____人之义务。

　　第六条甲乙双方在本协议签订后_________日内，到_________民政局办理_____登记手续。本_____协议自_________公证机关公证之日起生效。

　　甲方：________________乙方：________________

　　日期：________________日期：________________

收养协议书2

　　收养人：;性别：;民族：;出生日期：年月日;户籍地址：;现在住址：;身份证号：;联系电话：。

　　送养人：;性别：;民族：;出生日期：年月日;户籍地址：;现在住址：;身份证号：;联系电话：。

　　经收养人与送养人自愿友好协商，就收养达成如下协议：

　　第一条被收养人的基本情况

　　被收养人：;性别：;民族：;出生日期：年月日;户籍地址：;现住址：;身份证号：;健康状况：;父母情况：。

　　第二条收养人的基本情况

　　工作单位：职务：

　　婚姻状况：身体状况：

　　收入状况：财产状况：

　　有无子女：与被收养人关系：

　　第三条送养人的基本情况

　　工作单位：职务：

　　婚姻状况：身体状况：

　　收入状况：财产状况：

　　子女情况：与被收养人关系：

　　第四条双方权利与义务

　　1、收养人保证在收养关系存续期间，尽抚养被收养人之法律义务，不得虐待、遗弃被收养人;

　　2、送养人保证向收养人告知被收养人等信息的真实性，不得干扰收养人与被收养人之间的.正常生活，并按时履行本协议约定之其它义务;

　　3、任何一方违反本协议，均应向守约方支付违约金元。

　　第五条自收养关系成立之日起，养父母与养子女间的权利义务关系，适用法律关于父母子女关系的规定;养子女与养父母的近亲属间的权利义务关系，适用法律关于子女与父母的近亲属关系的规定。养子女与生父母及其他近亲属间的权利义务关系，因收养关系的成立而消除。

　　第六条双方在本协议签订后日内，到民政局办理收养登记手续，登记手续办理完毕后日内，送养人应协助收养人办理被收养人的姓名变更、户口转出手续。

　　第七条本协议一式份，双方各执一份，自双方签字之日起生效，收养关系自收养登记之日起成立。

　　(以下无正文，为收养人、送养人等人签字并按手印页)

　　收养人(签字按手印)：日期：_______年_______月_______日

　　送养人(签字按手印)：日期：_______年_______月_______日

　　年满十周岁以上的被收养人意见：日期：_______年_______月_______日

　　其他抚养义务人意见：日期：_______年_______月_______日

　　被收养人祖父母、外祖父母意见：日期：_______年_______月_______日

收养协议书3

　　甲方（送养人）：____________

　　乙方（收养人）：____________

　　甲方于年农历月时分生一小孩（男），因乙方某种原因需要抱养一小孩抚养，经双方考虑协商协议如下：

　　1、甲方承认，该小孩为亲生子女，如经亲子鉴定后与甲方无血缘关系，所引发的各种法律责任，甲方负全责。

　　2、甲方自愿将该小孩交由乙方抚养，抱养起一切费用由乙方负责，抱养时间____年____月____日。

　　3、乙方自愿抱养该小孩，甲乙双方无经济条件交换。

　　4、抱养后乙方不得再转抱给别人，如转抱给别人，乙方负一切法律责任。

　　5、双方考虑，签字生效，不得反悔。如违约所产生的后果，由违约方负责产生的.一切违约责任。

　　6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

　　甲方（签字）：

　　乙方（签字）：

　　日期：____年____月____日

收养协议书4

　　收养人：_________（男）_________籍人

　　_________年_________月_________日出生，职业_________

　　现住_________

　　养人：_________（女）_________籍人

　　_________年_________月_________日出生，职业_________

　　现住_________

　　送养人：_________

　　被送养人：_________，性别_________，_________年_________月_________日出生。

　　一、经多方查找，找不到被送养人_________亲生父母，于_________年_________月_________日由_________乡、镇街道送至_________福利院。

　　二、收养人_________、_________要求领养_________福利院_________为养子（女），并保证一定将他（她）抚养教育成人，决不遗弃，享受亲子（女）一样的权利。

　　三、经审查符合收养条件，我们同意将_________送给他们抚养、教育。

　　送养人（盖章）：_________收养人（签字）：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　附件：

　　证明

　　被送养人_________，性别_________，_________年_________月_________日出生。经多方查找，找不到其亲生父母。

　　于_________年_________月_________日由_________乡、镇、街道送至_________福利院，由我院抚养、教育至今，故我院是_________的合法监护人。

　　特此证明

　　_________福利院（章）

　　_________年_________月_________日

收养协议书5

　　收养人：______;性别：______;民族：______;出生日期：______;户籍地址：______ ;现在住址：______ ;身份证号：______ ;联系电话：______ 。

　　送养人：______;性别：______;民族：______;出生日期：______;户籍地址：______ ;现在住址：______ ;身份证号：______ ;联系电话：______ 。

　　经收养人与送养人自愿友好协商，就收养达成如下协议：

　　第一条被收养人的基本情况

　　被收养人：______;性别：______;民族：______;出生日期：______;户籍地址：______ ;现在住址：______ ;身份证号：______ ;健康状况：______ ;父母情况：______ 。

　　第二条收养人的基本情况

　　工作单位：______职务：______

　　婚姻状况：______身体状况：______

　　收入状况：______财产状况：______

　　有无子女：______与被收养人关系：______

　　第三条送养人的基本情况

　　工作单位：______职务：______

　　婚姻状况：______身体状况：______

　　收入状况：______财产状况：______

　　子女情况：______与被收养人关系：______

　　第四条双方权利与义务

　　1、收养人保证在收养关系存续期间，尽抚养被收养人之法律义务，不得虐待、遗弃被收养人;

　　2、送养人保证向收养人告知被收养人等信息的真实性，不得干扰收养人与被收养人之间的正常生活，并按时履行本协议约定之其它义务;

　　3、任何一方违反本协议，均应向守约方支付违约金_元。

　　第五条自收养关系成立之日起，养父母与养子女间的权利义务关系，适用法律关于父母子女关系的规定;养子女与养父母的近亲属间的权利义务关系，适用法律关于子女与父母的.近亲属关系的规定。养子女与生父母及其他近亲属间的权利义务关系，因收养关系的成立而消除。

　　第七条本协议一式份，双方各执一份，自双方签字之日起生效，收养关系自收养登记之日起成立。

　　(以下无正文，为收养人、送养人等人签字并按手印页)

　　收养人(签字按手印)：

　　日期：_______年_______月_______日

　　送养人(签字按手印)：

　　日期：_______年_______月_______日

　　年满十周岁以上的被收养人意见：

　　日期：_______年_______月_______日

　　其他抚养义务人意见：

　　日期：_______年_______月_______日

　　被收养人祖父母、外祖父母意见：

　　日期：_______年_______月_______日

收养协议书6

　　甲方：________________(签字、盖章)乙方：________________(签字、盖章)

　　(1)申请人向收养登记机关提交上述证件后，应按照收养登记机关的要求如实填写《收养申请书》。

　　申请书内容包括：收养人真实的收养目的'，不虐待、不遗弃被收养人和抚育被收养人健康成长的保证及其它有关事项。

　　(2)要求收养子女的当事人夫妻双方亲自到收养登记机关申请办理收养登记证，一方不能亲自到场的，要出具经公证的委托收养书。

　　被收养人如果已年满十周岁，必须亲自到场。

　　因为收养是建立在自愿的基础上的，必须要求收养当事人亲自到收养登记机关办理收养登记证，这样便于登记机关对收养当事人收养意愿的真实性和收养人资格的审查。

　　甲方：________________(签字、盖章)

　　_______年_______月_____日

　　乙方：________________(签字、盖章)

　　_______年_______月_____日

收养协议书7

　　收养协议书(参考文本)

　　送养人：赵××，男，1968年1月2日出生，汉族，北京市××区人，农民，住××区×村;

　　送养人：李×，女，1970年9月1日出生，汉族，北京市××区人，农民，住所同上。赵××与李×系夫妻。

　　收养人：张××，男，1969年5月8日出生，汉族，北京市××区人，农民，住××区××村。

　　收养人：王×，女，1969年10月28日出生，北京市××区人，农民，住所同上。张××与王×系夫妻。

　　被收养人：原名赵×，改名张×，女，1992年6月7日出生，赵××与李×之女。

　　收养人因结婚多年没有生育，又特别喜欢孩子，欲收养子女;送养人因有两个子女，认为将赵×送给收养人抚养，对赵×的成长教育更为有利，所以愿意将女儿赵×送给收养人作养女。被收养人也表示愿意。

　　经协商达成如下协议：

　　一、被收养人赵×于20xx年1月15日起为收养人的养女，随收养人共同生活。

　　二、被收养人以父母称呼其养父母。

　　三、被收养人的姓名改为张×。

　　四、协议生效后，上列三方共同遵守法律中关于收养关系

　　的'规定，包括：

　　(一)收养人对被收养人承担父母对子女的抚养教育义务;

　　(二)被收养人将来对收养人尽子女对父母的赡养扶助义务;

　　(三)被收养人听从养父母(收养人)的教育。好好学习，养成良好品德。

　　五、被收养人的户口，由收养人与被收养人共同办理迁移事宜。

　　六、本协议经公证机关公证后生效。

　　送养人：赵×× 李 ×

　　收养人：张×× 王 x

　　被收养人：赵×

　　证明人：赵×× 张××

　　××年×月×日

　　附件：本协议一式4份，送养人、收养人各执1份，证明人执2份。(仅供参考)

收养协议书8

　　收养协议书

　　甲方(收养人)：×××(姓名、住址)

　　乙方(送养人)：×××(姓名、住址)

　　甲乙双方就收养×××(被收养人姓名)达成协议如下：

　　第一条被收养人的基本情况(写明：被收养人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址)

　　第二条收养人×××是××单位的××(职务)，现年××岁(已婚的，收养人为夫妻双方)，住在×市×区(县)××街××号。

　　第三条收养人×××的基本情况(写清楚收养人的健康、财产等收养法规定的.条件)符合收养的条件。

　　第四条送养人的基本情况(写明送养人的姓名或者名称，为什么要送养的理由)。

　　第五条收养人×××保证在收养关系存续期间，尽扶养被收养人之义务。

　　第六条甲乙双方在本协议签订后×日内，到××民政局办理收养登记手续。

　　甲方：×××(签字、盖章)

　　乙方：×××(签字、盖章)

　　××××年×月×日

收养协议书9

　　甲方：_______________，男，_____年_____月_____日出生，汉族，农民，住惠安县镇村组

　　乙方：_____，女，_____年_____月_____日出生，汉族，农民，住惠安县镇村组

　　甲方与系夫妻，甲方夫妻俩于_____年_____月_____日收养乙方为养子，收养以来，甲方细心照顾，培养乙方，现乙方已成年并成家立业，有一定的独立经济能力。为便于双方今后的生活，也为便于乙方更好地独立发展，甲方夫妻与乙方经友好协商，达成如下协议：

　　第一，甲方与乙方一致同意解除双方间的`收养与被收养关系，并共同到民政部门、公证部门办理相应的解除收养关系手续。

　　第二，甲方与乙方共认在收养关系存续期间双方没有建置共同财产，没有共同债权，也没有共同债务。

　　第三，甲、乙双方在收养关系存续期间和解除收养关系后的个人财产及债权均归各自所有，个人债务均由各自承担，与对方无关。

　　第四，乙方现有的住房系甲方所有的个人财产，在双方办理完本协议第一条的相应手续后的天，乙方应返还给甲方。

　　第五，甲方自愿一次性付给乙方人民币_____元，此款在双方办理完本协议第一条的手续后的天付给。

　　第六，收养关系解除后，双方不得干涉对方的生活，也不得再挑起任何事端，否则应承担相应的法律责任。

　　第七，本协议自双方签字后生效。

　　第八，本协议一式伍份，协议人各一份，民政部门一份，公证部门一份

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　___年___月___日

收养协议书10

　　甲方（收养人）：×××（姓名、住址）

　　乙方（送养人）：×××（姓名、住址）

　　甲乙双方就收养×××（被收养人姓名）达成协议如下：

　　第一条被收养人的基本情况

　　（写明：被收养人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址）

　　第二条收养人×××是××单位的××（职务），现年××岁（已婚的，收养人为夫妻双方），住在×市×区（县）××街××号。

　　第三条收养人×××的基本情况（写清楚收养人的`健康、财产等收养法规定的条件）符合收养的条件。

　　第四条送养人的基本情况（写明送养人的姓名或者名称，为什么要送养的理由）。

　　第五条收养人×××保证在收养关系存续期间，尽扶养被收养人之义务。

　　第六条甲乙双方在本协议签订后×日内，到××民政局办理收养登记手续。

　　本收养协议自×××公证机关公证之日起生效。

　　甲方：×××（签字、盖章）乙方：×××（签字、盖章）

　　××××年×月×日 ××××年×月×日

收养协议书11

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　根据“_________”发展慈善公益事业，救助社会弱势群体的宗旨，在对于社会中的弱势人群提供援助和救济，具体实施“安老”计划的工作中。就老人入院收养、养老事宜，经充分协商，达成协议：

　　一、甲方同意接收乙方老人入院收养。按规定范围提供生活、医疗、护理、康复、文体、娱乐等各项服务。

　　二、乙方同意甲方提出的收费标准和办法，按时交付各项费用;收费标准调整时，则按调整后的标准交付费用。

　　三、老人入院或出院以自愿原则办理，甲方有权根据老人的生活自理能力、健康状况，安排调整老人住房。如有生活、医疗和思想问题。乙方需派员协助解决。

　　四、为确保老人住院期间的'安全特作如下规定：

　　1.老人住院期间需遵守院内一切规定，避免携带贵重物品，及大件不易存放物品。

　　2.老人院实行规范化管理，食堂供应三餐，收住期间老人不得私自使用电炉、电饭煲、电热水器等危险性电器，以防意外。

　　3.老人外出需按规定办理请假手续，未经请假私自离院发生走失及其它意外，由当事人负责。

　　4.住院期间，老人间如发生争执、吵闹，家属或送养单位及机构有责任配合我院对老人进行说服，若经劝说教育无效，或因突发难以预料的精神和心理障碍，而发生打架、伤害他人、寻短见等意外，责任由当事人负责。

　　五、老人因病情需要或乙方要求到外院就医，所需费用(包括陪人费、交通费)均由乙方负担(三无老人除外)。老人住院期间，住院费、护理费、门诊医药费需在下月15号之前交齐，不得借故拖延。超过30天未交，每天加收所欠款额1%的滞纳金。超过3个月不交费，甲方有权按乙方违约处理，除将老人送回乙方处外，保留起诉的权利。住院老人经请假离院，本院免收离院期间的护理费和伙食费(床位费照收)

　　六、入院后因精神、情绪、心理、性格、生活习惯等原因不适应或不适宜院内生活者，为维护院内其它老人的权益，甲方有权要求乙方办理退院，乙方不得拒绝。

　　七、住院期间，老人的一切财物由老人处理(三无老人见备注)，如遇以下情况，可按以下规定办理。

　　1.亲属如要求领取老人财物，需经老人本人同意，并征得区内管理人员认可，方能有效;如遇老痴呆或神志不清时，一切财物由法定供养人酌情处理。

　　2.家属或老人单位代表接收痴呆、神志不清的老人财物时，须征得本区管理人员的同意。

　　3.老人后事按乙方后事留言办理，老人的遗物、遗款，乙方需在30天内办理认领物续，逾期甲方按捐助处理。

　　八、备注

　　1.老人在老人院养期间，若老人逝世，将遗体送：_________殡仪馆，防腐_________天，所有费用由_________负责。

　　2.老人生前一切财产及遗物，同意由全权处理。

　　九、乙方的有关人员的通讯地址及电话

　　姓名：_________

　　关系：_________

　　通讯地址及电话：_________

　　法定供养人(单位、送养机构)：_________

　　其它亲属：_________

　　乙方有关人员的通讯地址及电话若有变动，须及时通知甲方更正，否则由此产生的一切后果，由乙方承担。

　　本协议一式两份，由(甲方)_________市爱心之家志愿者协会，(乙方)_________老人送养机构、单位或家属各持一份，经双方签字后生效，并共同遵照执行。

　　本协议未尽事宜，由甲乙双方协商解决。

　　甲方(盖章)：_________乙方(盖章)：_________

　　负责人(签字)：_______负责人(签字)：_______

　　家属代表(签字)：_____

　　老人(签字)：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　签订地点：_____________签订地点：_____________

收养协议书12

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　根据“_________”发展慈善公益事业，救助社会弱势群体的宗旨，在对于社会中的弱势人群提供援助和救济，具体实施“安老”计划的工作中。就老人入院_____、养老事宜，经充分协商，达成协议：

　　一、甲方同意接收乙方老人入院_____。按规定范围提供生活、医疗、护理、康复、文体、娱乐等各项服务。

　　二、乙方同意甲方提出的_____标准和办法，按时交付各项费用；_____标准调整时，则按调整后的标准交付费用。

　　四、为确保老人住院期间的安全特作如下规定：

　　1．老人住院期间需遵守院内一切规定，避免携带贵重物品，及大件不易存放物品。

　　2．老人院实行规范化管理，食堂供应三餐，收住期间老人不得私自使用电炉、电饭煲、电热水器等危险性电器，以防意外。

　　3．老人外出需按规定办理请假手续，未经请假私自离院发生走失及其它意外，由当事人负责。

　　4．住院期间，老人间如发生争执、吵闹，家属或_____单位及机构有责任配合我院对老人进行说服，若经劝说教育无效，或因突发难以预料的精神和心理障碍，而发生打架、伤害他人、寻短见等意外，责任由当事人负责。

　　五、老人因病情需要或乙方要求到外院就医，所需费用（包括陪人费、交通费）均由乙方负担（三无老人除外）。老人住院期间，住院费、护理费、门诊医药费需在下月15号之前交齐，不得借故拖延。超过30天未交，每天加收所欠款额1％的滞纳金。超过3个月不交费，甲方有权按乙方违约处理，除将老人送回乙方处外，保留起诉的权利。住院老人经请假离院，本院免收离院期间的护理费和伙食费（床位费照收）

　　六、入院后因精神、情绪、心理、性格、生活习惯等原因不适应或不适宜院内生活者，为维护院内其它老人的`权益，甲方有权要求乙方办理退院，乙方不得拒绝。

　　七、住院期间，老人的一切财物由老人处理（三无老人见备注），如遇以下情况，可按以下规定办理。

　　1．亲属如要求领取老人财物，需经老人本人同意，并征得区内管理人员认可，方能有效；如遇老痴呆或神志不清时，一切财物由法定供养人酌情处理。

　　2．家属或老人单位代表接收痴呆、神志不清的老人财物时，须征得本区管理人员的同意。

　　3．老人后事按乙方后事留言办理，老人的遗物、遗款，乙方需在30天内办理认领物续，逾期甲方按捐助处理。

　　八、备注：

　　1．老人在老人院养期间，若老人逝世，将遗体送：_________殡仪馆，防腐_________天，所有费用由_________负责。

　　2．老人生前一切财产及遗物，同意由全权处理。

　　九、乙方的有关人员的通讯地址及电话

　　姓名：_________

　　关系：_________

　　通讯地址及电话：_________

　　法定供养人（单位、_____机构）：_________

　　其它亲属：_________

　　乙方有关人员的通讯地址及电话若有变动，须及时通知甲方更正，否则由此产生的一切后果，由乙方承担。

　　本协议一式两份，由（甲方）_________市爱心之家志愿者协会，（乙方）_________老人_____机构、单位或家属各持一份，经双方签字后生效，并共同遵照执行。

　　本协议未尽事宜，由甲乙双方协商解决。

　　甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________

　　负责人（签字）：_________ 负责人（签字）：_________

　　家属代表（签字）：_________ 老人（签字）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　签订地点：_________

　　签订地点：______

收养协议书13

　　１．格式

　　收养协议

　　甲方（收养人）：×××（姓名、住址）

　　乙方（送养人）：×××（姓名、住址）

　　甲乙双方就收养×××（被收养人姓名）达成协议如下：

　　第一条被收养人的基本情况

　　（写明：被收养人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址）

　　第二条收养人×××是××单位的××（职务），现年××岁（已婚的，收养人为夫妻双方），住在×市×区（县）××街××号。

　　第三条收养人×××的基本情况（写清楚收养人的健康、财产等收养法规定的条件）符合收养的条件。

　　第四条送养人的基本情况（写明送养人的姓名或者名称，为什么要送养的理由）。

　　第五条收养人×××保证在收养关系存续期间，尽扶养被收养人之义务。

　　第六条甲乙双方在本协议签订后×日内，到××民政局办理收养登记手续。本收养协议自×××公证机关公证之日起生效。

　　甲方：×××（签字、盖章）乙方：×××（签字、盖章）

　　××××年×月×日

　　２．说明

　　收养协议是指收养人与送养人之间达成的有关收养被收养人的权利义务关系的协议。收养的依据是《中华人民共和国收养法》。根据《收养法》的规定，收养是确立拟制血亲关系的重要途径。因此，收养必须符合一定的条件，收养不得违背计划生育的法律、法规，以充分维护收养人与被收养人的合法权益。

　　根据《收养法》第４条规定，被收养人的条件是：下列不满十四周岁的未成年人可以被收养：①丧失父母的孤儿；②查找不到生父母的弃婴和儿童；③生父母有特殊困难无力抚养的`子女。

　　收养人应当同时具备下列条件：①无子女；②有抚养教育被收养人的能力；③年满三十五周岁。

　　送养人的条件是：①孤儿的监护人；②社会福利机构；③有特殊困难无力抚养子女的生父母；④生父母送养子女，须双方共同送养。生父母一方不明或者查找不到的可以单方送养；⑤送养人不得以送养子女为理由违反计划生育的规定再生育子女。

　　签订收养协议应当注意的问题有：

　　（１）收养协议由收养人和送养人双方签订。收养人收养与送养人送养，须双方自愿。收养年满十周岁以上未成年人的，应当征得被收养人的同意。未成年人的父母均不具备完全民事行为能力的，该未成年人的监护人不得将其送养，但父母对该未成年人有严重危害可能的除外。监护人送养未成年孤儿的，须征得有抚养义务的人同意。有抚养义务的人不同意送养、监护人不愿意继续履行监护职责的，应当依照《中华人民共和国民法通则》的规定变更监护人。继父或者继母经继子女的生父母同意，可以收养继子女（见《收养法》第１４条）。无配偶的男性收养女性的，收养人与被收养人的年龄应当相差４０周岁以上，但如果收养人收养三代以内同辈旁系血亲的子女除外。华侨收养三代以内同辈旁系血亲的子女，还可以不受收养人无子女的限制。

　　（２）登记与公证。这不是收养的必须程序。收养查找不到生父母的弃婴和儿童以及社会福利机构抚养的孤儿的，应当向民政部门登记。收养应当由收养人、送养人依照《收养法》规定的收养、送养条件订立书面协议，并可以办理收养公证；收养人或者送养人要求办理收养公证的，应当办理收养公证。

　　（３）孤儿或者生父母母无力抚养的子女，可以由生父母的亲属、朋友抚养。配偶一方死亡，另一方送养未成年子女的，死亡一方的父母有优先抚养的权利。收养人、送养人要求保守收养秘密的，其他人应当尊重其意愿，不得泄露。

收养协议书14

　　_____人：_________（男）_________籍人_________年_________月_________日出生，职业_________现住_________

　　_____人：_________（女）_________籍人_________年_________月_________日出生，职业_________现住_________

　　_____人：_________

　　被_____人：_________，性别_________，_________年_________月_________日出生。

　　经多方查找，找不到被_____人_________亲生父母，于_________年_________月_________日由_________乡、镇街道送至_________福利院。

　　_____人_________、_________要求领养_________福利院_________为养子（女），并保证一定将他（她）抚养教育成人，决不遗弃，享受亲子（女）一样的权利。

　　经审查符合_____条件，我们同意将_________送给他们抚养、教育。

　　_____人（盖章）：_________ _____人（签字）：________

　　_________年______月____日 _________年____月_____日

　　被_____人_________，性别_________，_________年_________月_________日出生。经多方查找，找不到其亲生父母。于_________年_________月_________日由_________乡、镇、街道送至_________福利院，由我院抚养、教育至今，故我院是_________的合法监护人。

　　特此证明

　　___________福利院（章）

　　________年____月_____日