医疗事故赔偿调解协议书

时间:2024-11-15 10:20:11 协议书 我要投稿
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医疗事故赔偿调解协议书

  在当今社会生活中,很多场合都离不了协议,签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。到底应如何拟定协议呢?下面是小编为大家整理的医疗事故赔偿调解协议书,仅供参考,希望能够帮助到大家。

医疗事故赔偿调解协议书

医疗事故赔偿调解协议书1

  甲方:______________(医疗机构)

  乙方:______________(患方)

  甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

  一、患者基本情况:

  姓名:______________年龄:______________性别:______________籍贯:______________住址:______________

  身份证号:______________住院号:______________

  疾病诊断:______________

  治疗结果:______________

  二、方共同认定的'医疗事故等级:______________

  三、医疗事故原因

  四、赔偿数额

  1、医疗费:______________元;

  2、误工费:______________元;

  3、住院伙食补助费:______________元;

  4、陪护费:______________元;

  5、残疾生活补助费:______________元;

  6、残疾用具费:______________元;

  7、丧葬费:______________元;

  8、被抚养人生活费:______________元;

  9、交通费:______________元;

  10、住宿费:______________元;

  11、精神损害抚慰金:______________元;

  12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

  住宿费:______________元(不超过2人)

  合计:______________元

  五、偿款给付时间:______________

  六、违约责任

  七、其他

  1、出院处理:______________

  2、如为死亡患者,尸体处理

  3、其他

  八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

  甲方:______________乙方:______________

  代理人:______________代理人:______________

  日期:______________日期:______________

  见证人:______________

  日期:______________

医疗事故赔偿调解协议书2

  甲方:______________医院

  乙方:_______________

  鉴于患者_______________曾于___________年__________月__________日至__________年__________月__________日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条本协议相关数据如下:

  __________市__________年度职工平均工资:______________元。

  __________市__________年度城镇居民平均生活费:______________元。

  __________市城镇居民最低生活保障金:______________元。

  第二条赔偿项目及计算方法_______________

  第三条甲方同意于本协议生效后__________日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

  第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的'全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

  甲方:_________________医院乙方:______________

  代表:______________

  日期:______________日期:______________

医疗事故赔偿调解协议书3

  甲方(医疗机构):_______________;地址:_______________

  乙方(患者):_______________;性别__________;身份证号__________;住址__________

  乙方于___________年_____月_____日在甲方医院就诊期间,因甲方的疏忽导致乙方遭受人身损害。由此产生医疗赔偿的争议。现甲乙双方根据自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用原则,结合《医疗事故处理条例》及相关法律法规,并经充分协商,达成如下协议,双方共同遵守执行。

  第一条:甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

  第二条:甲方同意向乙方一次性经济补偿:_______________¥__________元(大写:_______________人民币__________元)

  第三条:甲方同意在本协议生效后的______日内向乙方支付一次性款项,金额为本协议第二条约定的款项。

  第四条:在甲方依照本协议的约定支付全部款项后,双方因乙方医疗问题引发的任何争议即告终结。乙方不得以任何理由和任何方式再向甲方主张权利。否则,乙方应无条件退还甲方已支付的'全部款项,并且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由甲方主管部门备案,协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

  第六条:协议地点_______________。

  甲方代表人(签章):_______________乙方代表人(签章):_______________

  ___________年_____月_____日___________年_____月_____日

医疗事故赔偿调解协议书4

  甲方(医疗机构):_______________,地址:_________________________

  乙方(患者):_______________,性别:__________,身份证号:____________________,住址:____________________

  乙方于___________年_____月_____日因__________在甲方诊所就诊,其间,由于甲方的原因造成乙方人身损害,由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由甲乙双方共同遵照执行。

  第一条:甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

  第二条:甲方同意向乙方一次性经济补偿:_______________¥__________元(大写:_______________人民币__________元)

  第三条:甲方同意于本协议生效后__________日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

  第四条:在甲方依照本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的.全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由甲方主管部门备案,协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

  第六条:协议地点:_______________

  甲方代表人(签章):_______________

  签订日期:___________年_____月_____日

  乙方代表人(签章):_______________

  签订日期:___________年_____月_____日

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