船舶安全责任书

时间：2022-11-13 08:19:11 责任书我要投稿

船舶安全责任书9篇

　　在充满活力，日益开放的今天，各种责任书频频出现，责任书是写明责任，明确应该承担的任务的文书。什么样的责任书才是有效的呢？下面是小编帮大家整理的船舶安全责任书，仅供参考，欢迎大家阅读。

船舶安全责任书9篇

船舶安全责任书1

　　为了加强渔业船舶和生产自用船舶所有人、经营人安全管理工作的监督和指导，认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面执行《四川省水上交通安全管理条例》、《四川省安全生产条例》、《四川省实施办法》等法律法规，强化渔业船舶和生产自用船舶安全管理智能，特制定20xx年渔业船舶和生产自用船舶安全管理责任书。

　　一、乡镇船舶管理站、水库管理(所)站长、村民委员会主任为本辖区渔业船舶安全管理的第一责任人，分管副(所)站长或管船员和船舶所有权人为第二责任人。乡镇船舶管理站，水库管理(所)站、村民委员会主任履行本辖区水域渔业船舶和生产自用船舶的.日常安全监督管理职责，将渔业船舶和生产自用船舶安全管理纳入各单位工作议事日程，健全渔业船舶和生产自用船舶安全管理制度，配备专(兼)职管船员。切实做到组织、人员、经费、措施四落实。

　　二、乡镇船舶管理站、水库管理(所)站、村民委员会负责督促渔业船舶和生产自用船舶所有人、经营人和船员按规定办理“内河渔业船舶证”、“内河渔业船员证”和生产自用船舶的相关证件，并协助开展渔业船舶和生产自用船舶年度检验工作，杜绝“无证船舶”下水作业。督促渔业船舶和生产自用船舶所有人、经营人建立健全安全责任制，落实安全管理措施，严格按照规定配齐救生设备，并切实加强救生衣的使用督查，确保穿戴率达100%，协助处理水上安全事故。

　　三、乡镇船舶管理站、水库管理(所)站、村民委员会要认真组织开展渔业船舶和生产自用船舶安全检查。各单位每季度和重大节日前要对辖区内的渔业船舶和生产自用船舶进行全面检查，船只检查率达到100%，对有隐患的渔业船舶和生产自用船舶要限期督促落实整改，整改率达到100%，对无法整改的要坚决报废，禁止运行，对其违章行为按有关规定进行处理。

　　四、乡镇船舶管理站、水库管理(所)站、村民委员会要加强对捕捞渔船和生产自用船舶的管理，检查进入本辖区水域内的捕捞渔船和生产自用船舶的相关证件是否齐全，对无证船舶，要禁止下水作业。同时要与船舶所有人签订安全管理责任书，加强监管，杜绝违章操作。

　　五、乡镇船舶管理站、水库管理(所)站每季度召开一次会议，组织职工，船舶所有人、经营人、船员学习相关法律法规和业务知识。

　　六、乡镇船舶管理站、水库管理(所)站、村民委员会要加强基础软件资料积累，建立健全渔业船舶安全管理档案，搞好会议、检查、整改等安全管理资料归档，全套资料齐备率达100%以上。

　　七、乡镇船舶管理站、水库管理(所)站、村民委员会要采取措施，控制一般事故发生，杜绝重、特大事故发生，实现无人员伤亡。同时严格事故报告，一旦发生船舶安全事故，必须在半小时内电话报给镇人民政府，镇人民政府按规定报县交通局、县安监局，对弄虚作假、隐瞒不报者要严肃处理。

　　八、镇人民政府将渔业船舶和生产自用船舶安全管理纳入各单位年度目标管理，年终一并考核。

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

船舶安全责任书2

　　甲方（公司）：

　　签订单位：

　　责任条款

　　一、共同责任：双方必须执行上级有关船舶安全管理的法规和指示，研究、布置、检查、总结交流船舶的安全管理工作，严格履行各自承担的责任，在贯彻执行上级有关安全法规的前提下、落实船舶安全工作。

　　二、乙方责任：

　　1、船长对本船的安全工作负直接责任；

　　2、建立由船长、大副、轮机长组成的安全生产领导小组。领导小组必须坚决贯彻执行“安全第一、预防为主”的方针，坚持“抓生产必须抓好安全”的原则；

　　3、安全领导小组必须落实船上各个部门的安全生产规章制度及每个船员的岗位责任制。对甲方布置的安全工作应及时传达贯彻，并组织实施、检查落实；

　　4、坚持每月25号的安全活动日制度，按职责分工检查安全生产规章制度、船员职责的落实执行情况；各种安全、航行设备是否安好；船舶是否适航；如发现有事故隐患和不安全因素应及时排除，排除前不得投入营运。活动情况应及时向甲方汇报；

　　5、严格遵守船舶航行和港口作业的各项规章制度；坚持每日向甲方报送航行动态信息；如遇台风或灾害性天气，应全天候收听有关气象台、站的天气预报，分析气象动态，落实安全应急措施、及时将船舶动态及情况向甲方汇报；

　　6、按应变演习制度规定的时限组织全体船员进行救生、消防等应变演习，演习情况应详细记入有关的记录簿；

　　7、严格遵守航行和停泊值班制度，如发生事故，安全领导小组在立即组织全体船员全力进行抢救的同时向甲方和有关部门汇报，以便取得各方的援助。事后应分析事故原因，总结经验教训；

　　8、船上如有人员变动，离船人员应在安全领导小组成员在场的情况下向接任者交清本人在船上的安全职责及岗位职责，在未交清接明前不得离船；

　　9、按规定办理好船舶保险手续。

　　三、甲方责任：

　　1、建立以第一把手为组长的安全管理领导小组；

　　2、组长要在当地政府或主管部门的领导下对乙方的'安全管理负直接责任；每月召开一次领导小组安全工作分析例会，分析安全管理形势；

　　3、及时将上级有关安全的法规、文件、通报或指示向乙方传达，并及时对贯彻实施情况进行检查；

　　4、督促、协助乙方建立、健全、落实各个安全生产制度和应变演习计划，每半年至少一次检查乙方安全管理工作落实情况，如发现问题应立即落实整改措施，防止事故发生；

　　5、每年至少对乙方的全体船员进行一次安全知识的教育和必要的业务技术培训，努力提高全体船员的安全意识和业务技术素质；并组织乙方进行至少一次船岸应急演练，提高船岸应急反应能力；

　　6、乙方若发生水上事故，必须及时赶到现场，协助处理工作，在调查的基础上协助乙方分析事故的原因、教训及制订整改措施；

　　7、实行半年考核、年终评比制度：即半年对乙方的安全情况，安全责任书执行情况进行一次考核；年终时进行一次评比。对安全无事故、无隐患、责任制落实好的给予通报表扬和奖励。对安全责任不落实，经常有事故及事故苗子发生或存在重大事故隐患者，给予通报批评、警告或处罚。对造成重大恶性事故者上报司法机关追究法律责任。

　　四、上述责任，甲、乙双方互相监督，共同遵守。

　　五、本责任书一式两份，甲、乙双方各执一份。

　　甲方（公司）：

责任人：xxx

　　20xx年xx月xx日

船舶安全责任书3

　　一、船舶人员安全生产职责：

　　1、严格遵守国家及各级政府、主管部门制定的安全生产法律、法规并自觉接受监督；

　　2、认真贯彻“安全第一，预防为主”的安全生产方针，深化安全生产的“双基”工作；

　　3、切实落实船舶总指挥布置的各项工作，在操作作业中严格执行公司制定的安全规章制度和作业操作规程；

　　4、正确佩带劳保用品，正确使用消防器材；

　　5、加强对特种设备、特种作业人员的管理，确保安全作业；

　　6、认真开展岗位自查、自纠工作，发现问题及时解决；

　　7、积极参加公司组织的各类安全培训、教育活动；

　　8、在工作过程中注意向相关方施加安全生产方面的影响；

　　9、积极协助安全管理部做好安全、环保、职业健康工作；

　　10、努力学习专业知识，精通业务，钻研技术，不断提高工作水平；

　　11、工作过程中相互配合，相互提醒，发现问题及时处理、汇报；

　　12、作为事故应急小组成员的，应明确职责，切实履行。

　　二、目标：

　　1、质量、安全、环保、职业健康安全零事故。

　　2、按计划参加培训率达90%。

　　3、按计划参加班组活动率达90%。

　　4、劳保用品正确配戴率达100%。

　　5、有效执行操作规程率100%。

　　三、奖惩办法：

　　1、年内公司将对以上目标进行考核，达到目标要求的，进行表彰奖励，达不到目标要求的'，公司视情节给予处罚。

　　2、自觉履行法定义务，完成年度目标，可评为安全生产工作先进个人。

　　3、对未达标的个人，实行一票否决，公司给予取消其评比先进的资格。

　　4、对于玩忽职守，工作不负责任造成一定后果的人员，公司将根据情节轻重严肃处理，直至追究刑事责任。

　　5、因管理不力致使区域内存在的重大安全隐患不能及时整改或造成重大安全事故的，对有关责任人员按照国务院《关于特大安全事故行政责任追究的规定》给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

责任人签字：XX

日期：XXXX年XX月XX日

船舶安全责任书4

　　为认真贯彻《中华人民共和国安全生产法》、《xx省乡镇自用船舶安全管理办法》、《xx省水上交通安全管理条例》和“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，加强安全生产管理，落实船舶安全生产责任，保障人民生命财产安全，促进经济发展，维护社会稳定。根据船舶安全生产法律、法规、政策，特制定本责任书。

　　一、目标责任：本年度内不出现任何违章事件，不发生任何安全事故。

　　二、乡政府采取的措施：加大宣传教育力度，强化监督管理，定期不定期开展水上安全检查。发现隐患，责令船主进行限期整改;发现违章事件，按有关法律、法规、规章进行处理，情节严重的，追究相关人员法律责任。

　　三、目标责任内容：

　　1、认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《xx省乡镇自用船舶安全管理办法》、《xx省水上交通安全管理条例》及有关港航方针、政策、法律、法规，自觉参加上级组织的.各类会议，了解有关政策、精神。

　　2、自用船、渔船只能自用，不准借给他人使用，不得从事客货营运，严禁私自摆渡，违章搭人，严禁酒后驾船和带病驾船，严禁未成年人驾船。

　　3、必须遵守船舶航行的相关规定，运行时自觉穿好救生衣，严禁无证驾驶;严禁超载，超员，人货混装;严禁冒雾航行，夜间航行，停航、封渡水位冒险航行;严禁洪期驾船打捞河中飘浮物;洪期严禁驶入沙湾儿禁航线以下区域。

　　4、积极主动配合船管站、乡政府和海事部门安全检查，平时加强对船只的检查和维护，发现隐患，及时消除。对船体破烂，存在严重安全隐患的船只，自觉申请报废拆除。

　　5、主动接受主管机关的监督管理，新造、更新、变卖船只后，应主动到乡船管站办理相关证件，按时参加船舶年审，办齐所有证件，配足配齐救生设备。

　　6、严格遵守船舶航行规则，凡遇机动船舶过往，自觉避让，不得冒险航行。

　　7、一旦发生各类安全事故，在确保自身安全的情况下，采取有效的安全救援措施，并且必须在最短的时间内向乡政府汇报。几发生事故隐瞒不报者，将从重处罚。乡政府上报电话：xx

　　8、服从政府和有关部门调度，积极参加抢险救灾和上级交办的其它任务。

　　四、惩罚措施：

　　凡无证运行，违章操作，不服从管理，拒绝接受检查者，一经发现，立即强制扣船，并按《xx省水上交通安全管理条例》，处以xx元以上，xx元以下罚款，情节严重的，将强制销毁船只。

　　xx号责任人：xx

　　xx乡人民政府责任人：xx

　　xxxx年xx月xx日

船舶安全责任书5

　　为切实加强施工水域及船舶海事安全管理，确保人员和船机安全和施工过程的生产安全，制定本责任书：

　　一、施工船舶实行船长负责制。船长为所在船舶安全负责人，船上的安全管理工作由船长负责，遇有情况及时汇报。

　　二、施工船舶必须留有人员昼夜值班，以保证船上设备的安全，防止设备被盗及火灾事故的发生。

　　三、严格遵守国家法律，船舶施工作业时必须遵守相关法律法规和总包单位有关船舶及水上施工的`有关生产作业规定，文明生产。

　　四、严格遵守港口、船舶管理规定，按规定停泊点停靠码头，不得随意停靠码头。

　　五、任何船舶或人员不准非法拦截、强行登靠、冲撞或者偷开他人船舶。

　　六、施工船舶发生海事、渔事纠纷，应当告知海事部门或边防派出所依法处理，任何一方不得扣押对方人员、船舶或船上物品。

　　七、船舶被盗、被劫、毁沉、漂失或发生碰撞搁浅等事故应及时向海事局和总包单位报告。

　　八、凡雇佣外来人员，船长应在三日内带领务工人员到我项目部登记，并保证外来人员无犯罪记录。

　　九、加强天气预警信息的接收，遇到恶劣的天气采取应急措施。

　　十、要加大船舶、设施及设备的更新和维护保养力度，提高船舶技术水平，提高船舶抗风能力，防止船舶在大风浪天气中由于船舶机械性能和应急设备的原因造成恶性事故的发生。

　　十一、加强船员的安全培训和教育，提高船员的应急反应能力，确保施工安全。

　　单位公章：xx

　　船号：xx

　　负责人：xx

　　xx年xx月xx日

船舶安全责任书6

　　甲方：签订单位：乙方：责任条款

　　一、共同责任：双方必须执行上级有关船舶安全管理的法规和指示，研究、布置，检查、总结交流船舶的安全管理工作，严格履行各自承担的责任。在贯彻执行上级有关安全法规的前提下、落实船舶安全工作。

　　二、乙方责任：

　　⒈船长对本船的安全工作负直接责任；

　　⒉建立由船长、大副、轮机长组成的安全生产领导小组。领导小组必须坚决贯彻执行“安全第一、预防为主”的方针，坚持“抓生产必须抓好安全”的原则；

　　⒊安全领导小组必须落实船上各个部门的安全生产规章制度及每个船员的岗位责任制。对甲方布置的安全工作应及时传达贯彻，并组织实施、检查落实；

　　⒋坚持每月25号的安全活动日制度，按职责分工检查安全生产规章制度、船员职责的落实执行情况；各种安全、航行设备是否完好；船舶是否适航；如发现有事故隐患和不安全因素应及时排除，排除前不得投入营运。活动情况应及时向甲方汇报；

　　⒌严格遵守交通部规定的“十不开航”、“五不拖带”、“十四项注意”及各港的规章制度；

　　⒍如遇台风或灾害性天气、应全天候收听各有关气象台、站的天气预报，分析气象动态，落实安全应急措施、及时将船舶动态及情况向甲方汇报；

　　⒎按应变演习制度规定的时限组织全体船员进行救生、消防等应变演习，演习情况应详细记入有关的记录簿；

　　⒏严格遵守航行和停泊值班制度，如发生事故，安全领导小组在立即组织全体船员全力进行抢救的同时向甲方和港监汇报，以便取得各方的援助。事后应分析事故原因，总结经验教训；

　　⒐船上如有人员变动，离船人员应在安全领导小组成员在场的情况下向接任者交清本人在船上的安全职责及岗位职责，在未交清接明前不得离船；

　　⒑按规定办理好船舶保险手续。三、甲方责任：

　　⒈建立以第一把手为组长的安全管理领导小组；

　　⒉组长要在当地政府或主管部门的领导下对乙方的安全管理负直接责任；

　　⒊及时将上级有关安全的'法规、文件、通报或指示向乙方传达、贯彻，对实施情况进行定期检查；

　　⒋每月一次召开安全例会并进行安全检查，如发现问题应立即落实整乞改措施，防止事故发生；

　　⒌每半年对乙方的全体船员进行一次安全知识的教育和必要的业务技术培训，努力提高全体船员的安全意识和业务技术素质；

　　⒍督促、协助乙方建立、健全、落实各个安全生产制度和应变演习计划，每季一次检查落实情况；

　　⒎乙方若发生水上事故，必须及时赶到现场，协助处理工作，在调查的基础上协助乙方分析事故的原因、教训及制订整改措施；

　　⒏实行半年考核、年终评比制度；即半年对乙方的安全情况，安全责任书执行情况进行一次考核；年终时进行一次评比。对安全无事故、无隐患、责任制落实好的给予通报表扬和奖励（从管理费中开支）。对安全责任不落实，经常有事故及事故苗子发生或存在重大事故隐患者，给予通报批评、警告或处罚。对造成重大恶性事故者上报司法机关追究法律责任。

　　四、上述责任，甲、乙双方互相监督，共同遵守。

　　五、本责任书一式四份，甲、乙双方及主管部门、监签机关各执一份。

　　甲方：（盖章）代表（签名）

　　乙方：（盖章）代表（签名）

　　监签机关：（盖章）

　　年月日

　　附件一：

　　船舶营运证注销申请表

　　注：⒈县、市、省管理部门意见栏，应有相关负责人签字并加盖公章。

　　⒉办理结果栏有关内容由最终受理机关填写。

船舶安全责任书7

　　为了做好安全生产工作，履行“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针和“谁施工、谁负责”的安全生产原则，把安全生产责任制落到实处，特与各施工船舶、船员签订此责任书：

　　1、学习贯彻执行船舶管理规章制度、船舶安全操作规程、海上施工安全应急预案和防台、防寒潮大风等恶劣天气的安全应急预案。

　　2、积极配合和支持项目部安监部、船机部、调度室、项目部领导及地方海事部门、安监局等对施工船舶的安全监管、指挥，做到政令畅通、令行禁止。

　　3、进场施工前，及时将有效船舶证书、适航人员证书、“四小证”等原件证书报送安监部和海事处审查、存档备案，并保证船舶GPS、烟火信号、甚高频、手机、消防、救生和主机、辅机、电气设备等必备设备、设施齐全完好，如经检查发现有缺陷者必须在限定时间内整改落实到位，满足海上施工和防大风等恶劣天气环境的安全管理要求。

　　4、船上作业及上下船时，作业人员必须全部穿好救生衣，禁止不穿救生衣的任何人登船，人员上下船时，必须待船舶停稳再上下，禁止争抢上下船，禁止远距离跨越上下船，禁止酒后在船上作业或夜间在船舷逗留，禁止穿拖鞋和赤膊赤脚作业，禁止船员严重缺位脱岗时由无岗位操作证书的其他人员顶岗作业。

　　5、熟悉围填海施工水域的气象、海况及每月、每天的涨落潮变化规律，办理手机接收天气预报信息，每天及时掌握最近五天内的晴、阴、雨、雾、风浪、涨落潮时间及高低潮位和8级以上大风和大潮汛变化情况，夜间必须安排专人值班、负责看守瞭望，防止船舶走锚、断缆、触礁、搁浅和碰撞事故发生。

　　6、船长是船舶安全生产地第一负责人，是船舶的兼职安全员，是船舶施工安全的组织指挥者和领导者，因此，船长必须十分重视对船员的安全教育和安全管理，并对船舶和船员的生命安全负责，要组织全体船员对船舶所有设施的日常运行情况、安全状况进行安全检查，及时整改和消除各种设备、设施存在的安全隐患和船员的违章作业、违章指挥、违反劳动纪律行为，同样，每一名船员应对船长负责，支持服从船长的各项安全管理工作，尽心尽责地将本岗位的安全工作做好，做到上下同舟共济、心往一处想、劲往一处使，才能真正保证海上施工船舶的`人员的生命安全。

　　7、船舶在施工水域锚泊避风时，遇8级以上大风、大潮汛和夜间锚泊休息时，应安排专人值班。船舶施工和锚泊避风过程中，有严重违章违规行为的，一律按照项目部印发的《安全生产违章作业处罚办法》追究相关船长、船员的责任，对违规者作经济处罚。

　　8、由于未及时采取防风措施或措施不当而发生事故等一切不良后果由你船舶责任人承担全部责任。

　　9、本责任书一式两份：责任人一份，项目部安监部存档一份。

　　10、本责任书自签订之日起生效。

　　工程项目经理：责任人岗位职务：

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

船舶安全责任书8

　　为认真贯彻《中华人民共和国安全生产法》、《四川省乡镇自用船舶安全管理办法》、《四川省水上交通安全管理条例》和“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，加强安全生产管理，落实船舶安全生产责任，保障人民生命财产安全，促进经济发展，维护社会稳定。根据船舶安全生产法律、法规、政策，特制定本责任书。

　　一、目标责任：

　　本年度内不出现任何违章事件，不发生任何安全事故。

　　二、乡政府采取的措施：

　　加大宣传教育力度，强化监督管理，定期不定期开展水上安全检查。发现隐患，责令船主进行限期整改；发现违章事件，按有关法律、法规、规章进行处理，情节严重的，追究相关人员法律责任。

　　三、目标责任内容：

　　1、认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《四川省乡镇自用船舶安全管理办法》、《四川省水上交通安全管理条例》及有关港航方针、政策、法律、法规，自觉参加上级组织的各类会议，了解有关政策、精神。

　　2、自用船、渔船只能自用，不准借给他人使用，不得从事客货营运，严禁私自摆渡，违章搭人，严禁酒后驾船和带病驾船，严禁未成年人驾船。

　　3、必须遵守船舶航行的相关规定，运行时自觉穿好救生衣，严禁无证驾驶；严禁超载，超员，人货混装；严禁冒雾航行，夜间航行，停航、封渡水位冒险航行；严禁洪期驾船打捞河中飘浮物；洪期严禁驶入沙湾儿禁航线以下区域。

　　4、积极主动配合船管站、乡政府和海事部门安全检查，平时加强对船只的检查和维护，发现隐患，及时消除。对船体破烂，存在严重安全隐患的`船只，自觉申请报废拆除。

　　6、严格遵守船舶航行规则，凡遇机动船舶过往，自觉避让，不得冒险航行。

　　7、一旦发生各类安全事故，在确保自身安全的情况下，采取有效的安全救援措施，并且必须在最短的时间内向乡政府汇报。几发生事故隐瞒不报者，将从重处罚。乡政府上报电话：4099098。

　　8、服从政府和有关部门调度，积极参加抢险救灾和上级交办的其它任务。

　　四、惩罚措施：

　　凡无证运行，违章操作，不服从管理，拒绝接受检查者，一经发现，立即强制扣船，并按《四川省水上交通安全管理条例》，处以100元以上，500元以下罚款，情节严重的，将强制销毁船只。

　　犍同自号责任人：

　　同兴乡人民政府责任人：

　　XXXX年XX月XX日

船舶安全责任书9

　　签订单位：

　　乙方：

　　责任条款

　　一、共同责任：

　　双方必须执行上级有关船舶安全管理的法规和指示，研究、布置，检查、总结交流船舶的安全管理工作，严格履行各自承担的责任。在贯彻执行上级有关安全法规的前提下、落实船舶安全工作。

　　二、乙方责任：

　　⒈船长对本船的安全工作负直接责任；

　　⒌严格遵守交通部规定的“十不开航”、“五不拖带”、“十四项注意”及各港的规章制度；

　　⒍如遇台风或灾害性天气、应全天候收听各有关气象台、站的天气预报，分析气象动态，落实安全应急措施、及时将船舶动态及情况向甲方汇报；

　　⒎按应变演习制度规定的时限组织全体船员进行救生、消防等应变演习，演习情况应详细记入有关的记录簿；

　　⒐船上如有人员变动，离船人员应在安全领导小组成员在场的情况下向接任者交清本人在船上的安全职责及岗位职责，在未交清接明前不得离船；

　　⒑按规定办理好船舶保险手续。

　　三、甲方责任：

　　⒈建立以第一把手为组长的安全管理领导小组；

　　⒉组长要在当地政府或主管部门的领导下对乙方的安全管理负直接责任；

　　⒊及时将上级有关安全的`法规、文件、通报或指示向乙方传达、贯彻，对实施情况进行定期检查；

　　⒋每月一次召开安全例会并进行安全检查，如发现问题应立即落实整乞改措施，防止事故发生；

　　⒌每半年对乙方的全体船员进行一次安全知识的教育和必要的业务技术培训，努力提高全体船员的安全意识和业务技术素质；

　　⒍督促、协助乙方建立、健全、落实各个安全生产制度和应变演习计划，每季一次检查落实情况；

　　⒎乙方若发生水上事故，必须及时赶到现场，协助处理工作，在调查的基础上协助乙方分析事故的原因、教训及制订整改措施；

　　四、上述责任，甲、乙双方互相监督，共同遵守。

　　五、本责任书一式四份，甲、乙双方及主管部门、监签机关各执一份。

　　甲方：（盖章）

　　代表（签名）：

　　乙方：（盖章）

　　代表（签名）：

　　监签机关：（盖章）

　　xx年xx月xx日

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